W walce z rakiem piersi
rozmowa Barbary Michalik z dr. hab. n. med. Tadeuszem
Pieńkowskim, z Centrum Onkologii w Warszawie, konsultantem ds.
nowotworów piersi
Nie wynaleziono jeszcze cudownej pigułki na raka. Ale coraz częściej pojawiają się sposoby skuteczniejszego leczenia.
- Panie Doktorze, czy pojawiły się nowe, skuteczniejsze leki w leczeniu nowotworów piersi?
Niestety, nie wynaleziono jeszcze cudownej pigułki na raka. Obserwuje się obecnie dwa główne kierunki rozwoju. Jeden polega na znalezieniu takich środków, które umożliwią określenie cech danego nowotworu, dzięki czemu będzie można dokonać wyboru skutecznej metody leczenia. Przy czym nie chodzi tu o nowe leki, ale lepsze ich zastosowanie. Poszukuje się więc usilnie związków, które spełniałyby funkcję znaczników (czyli markerów) ułatwiających określenie skuteczności danego rodzaju leczenia chemicznego.
Na przykład, gdy dzięki tym znacznikom stwierdzi się w komórkach raka obecność receptorów hormonalnych (co oznacza, że mamy do czynienia z nowotworem hormonozależnym), jest wtedy 70 poroc. szansa na pozytywną reakcję organizmu na leki hormonalne. Jeżeli natomiast w tkance nowotworowej nie będzie tych receptorów, skuteczność leczenia hormonalnego wyniesie tylko 10%.
Tak więc znalezienie tych markerów miałoby duże znaczenie, gdyż umożliwiałoby skuteczniejsze leczenie znanymi lekami wybranej już grupy pacjentów zamiast całej grupy chorych. Nadzieje na zidentyfikowanie tych związków są bardzo duże.
A drugi kierunek?
Drugi kierunek to nowe leki: zarówno hormonalne, jak i cytostatyczne. Tu również chodzi o znalezienie takich, które będą działały wybiórczo, czyli tylko na komórkę nowotworową, a nie na zdrowe tkanki. Powinny one mieć precyzyjne mechanizmy działania, dzięki czemu nie będą wpływać na inne komórki i układy, nie powodując skutków ubocznych.
W grupie leków hormonalnych stosuje się już np. inhibitory aromatazy, czyli enzymu powodującego syntezę estrogenów u kobiet po menopauzie, obniżając poziom hormonów, które powstają m.in. w guzie nowotworowym. Dzięki temu hamuje się rozwój nowotworu.
Trwają również prace nad lekami należącymi do grupy cytostatyków, które niszczą szybko dzielące się komórki rakowe w ustroju. Opracowuje się preparaty, które mogą hamować mnożenie się komórek nowotworowych, oddziałując na ich DNA oraz syntezę białek niezbędnych tym komórkom do rozwoju. Wprawdzie nowe cytostatyki nie są skuteczne w przypadku wszystkich nowotworów, ale u niektórych chorych mają większe szanse powodzenia. Poza tym nie dają tak uciążliwych objawów ubocznych jak dotychczasowe.
Kolejna grupa to leki hamujące powstawanie przerzutów. Dzięki tym preparatom komórki rakowe tracą swoją najgroźniejszą cechę - zdolność do przenoszenia się i rozrostu w innych narządach. Tak działają nowe leki hamujące unaczynienie zmian nowotworowych, a więc utrudniające wnikanie naczyń do nowotworu, czyli neoangiogenezę (angiogenezę nowotworową). Środki te wykorzystuje się już w badaniach klinicznych. Wiąże się z nimi duże nadzieje, gdyż być może wzbogacą leczenie systemowe, podczas którego kojarzy się różne rodzaje leków i metody.
Czy terapia jest teraz bezpieczniejsza i mniej uciążliwa?
Nowe leki mogą likwidować niepożądane skutki leczenia. Działają różnie: zapobiegają wymiotom, hamują niszczenie kośćca przez nowotwór. Należą do nich także nowoczesne leki przeciwbólowe. Mogą mieć postać tabletek o przedłużonym działaniu (wystarczy wtedy wziąć tabletkę raz dziennie) albo plastrów, dzięki którym nie trzeba robić iniekcji co kilka godzin, gdyż plaster ze środkiem przeciwbólowym może działać przez wiele dni. Poza tym nie powodują wielu niepożądanych objawów związanych ze stosowaniem leków starszej generacji.
Leki można podawać za pomocą kroplówek czy wlewów dożylnych. Stosuje się już nowe rodzaje wkłuć - np. cewniki całkowicie schowane pod skórą, w które w celu zaaplikowania leku wkłuwa się igłę. Nie ma wówczas konieczności częstego nakłuwania żył obwodowych na kończynach, dzięki czemu nie ulegają one zarastaniu. Unika się także ryzyka wynaczynienia leku poza naczynie krwionośne, co mogłoby się skończyć martwicą skóry. W chemioterapii wykorzystuje się również pompy infuzyjne, które umożliwiają precyzyjne wyliczenie czasu podawania leku, co przy niektórych metodach ma duże znaczenie.
Jest jeszcze możliwość stosowania znanych już leków w nowy sposób, inaczej niż dotychczas, np. w skojarzeniu z radioterapią czy odpowiednim etapem zabiegu chirurgicznego. Dzięki temu można osiągać lepsze wyniki.
Trzeba jednak dodać, że chociaż wiele nowych leków przechodzi wstępne badania, to jednak mogą one nie potwierdzić swojej wartości. Dlatego nie wszystkie nowinki są później faktycznie stosowane.
Poza tym należy pamiętać, że leki stanowią tylko jeden z wielu elementów procesu leczenia. Przy tym ten sam preparat może dawać różne wyniki u pacjentek o różnym stopniu zaawansowania choroby.
Duże znaczenie w leczeniu raka piersi mają techniki medyczne. Czy możemy mówić o osiągnięciach w tej dziedzinie?
Najnowsze zdobycze radioterapii polegają m.in. na dążeniu do precyzyjnego zidentyfikowania obszaru, który ma być napromieniony. Potrzebne są tu więc nowoczesne aparaty. Niestety, dostępność radioterapii jest w Polsce najgorsza, gdyż za mało jest u nas ośrodków, które mogą ją wykorzystywać.
Postęp dotyczy wszystkich technik obrazowania - również mammografii, ultrasonografii, tomografii komputerowej, badań rezonansem magnetycznym. Pojawiają się coraz lepsze urządzenia, dąży się do sprzęgnięcia badań obrazowych w jeden system - dzięki programom komputerowym, które umożliwiają wizualizację na jednym ekranie wszystkich wyników i określenie granic nowotworu. Przeprowadza się precyzyjne obliczenia, aby napromieniać możliwie jak największą dawką tylko zmiany nowotworowe, chroniąc otaczające je tkanki. Tworzy się indywidualne osłony dostosowane do każdej pacjentki i danej zmiany nowotworowej.
Prace badawcze w tej dziedzinie w dalszym ciągu wzbogacają wiedzę na przykład o działaniu i skuteczności radioterapii oraz nowych sposobach napromieniania.
Renesans przechodzi tzw. brachyterapia, czyli wprowadzanie źródeł promieniotwórczych do samego guza nowotworowego lub do jego otoczenia i bezpośrednie oddziaływanie na raka. Przeprowadza się ją w bliskiej odległości od celu napromieniania, co ułatwia niszczenie nawet niewielkich zmian bez naruszania zdrowych komórek. Wykorzystuje się ją przy nowotworach piersi, szczególnie przy leczeniu oszczędzającym.
Amputacja piersi jest dla pacjentek ciężkim przeżyciem. Czy niekiedy chirurg może zrezygnować z radykalnej mastektomii, czyli usunięcia całej piersi?
Obecnie dąży się do tzw. operacji oszczędzających, czyli wykonywania mastektomii tylko wtedy, gdy jest ona konieczna dla zdrowia i życia. Podczas takich zabiegów wycina się jedynie to, co niezbędne. Jednak nadal stosuje się tzw. marginesbezpieczeństwa, czyli usuwanie tkanek zdrowych sąsiadujących bezpośrednio z nowotworem, ale niekoniecznie za cenę całej piersi czy całych narządów.
Uczestniczymy w badaniach, które ograniczają zakres chirurgii, a więc np. w próbach innego sposobu operowania w obrębie pachy. Wycina się wtedy tylko tzw. węzeł wartowniczy, czyli ten, do którego dokonuje się spływ chłonki z guza. Gdy wyniki jego badania są negatywne i istnieje nadzieja, że jest to wynik reprezentatywny dla wszystkich pozostałych, można odstąpić od usuwania wszystkich węzłów z pachy.
Coraz częściej podczas operacji onkologicznej można jednocześnie dokonać rekonstrukcji piersi. Jednak większość ośrodków zaleca odczekanie kilku miesięcy do zakończenia leczenia przyczynowego. Niekiedy bowiem chora wymaga jeszcze radioterapii, którą endoproteza może utrudnić. Wtedy okazuje się, że zabieg wykonano za szybko. Taka operacja rekonstrukcyjna może być wykonana później, w dowolnym czasie i w innym szpitalu.
Rekonstrukcja piersi polegająca na przeszczepieniu fragmentów z innej części ciała jest finansowana przez kasę chorych.Natomiast za operację plastyczną z zastosowaniem endoprotezy, czyli wkładki ze sztucznego tworzywa, pacjentka musi zapłacić. Jest to koszt kilkuset dolarów.
Czy w ciągu 20 lat nastąpiła poprawa wyników leczenia?
Można zaryzykować takie stwierdzenie. Jest ono prawdziwe szczególnie wtedy, gdy pacjentka zgłosi się do lekarza we wczesnym stadium choroby (kiedy guz piersi ma jeszcze wielkość do 1,5 cm). Nowotwór jest wówczas wyleczalny!
Jednak poprawa w zakresie terapii nowotworów dokonuje się powoli szczególnie u tych chorych, które mają chorobę uogólnioną i pojawiły się u nich przerzuty. Jest też wiele przypadków, w których poprawa stanu zdrowia nie jest jeszcze możliwa.
Ale nawet wtedy - dzięki postępowi medycyny - możemy nie tylko przedłużać życie, ale i lepiej eliminować dolegliwości związane z chorobą (ból czy skutki przerzutów nowotworowych, np. do kości, w wyniku czego powstają złamania), co poprawia jakość życia pacjentek.
Żyjmy dłużej 6 (czerwiec) 2000
