RAK PIERSI: Leczenie raka piersi. Tadeusz Pieńkowski, Janusz Jaśkiewicz, Zbigniew Wronkowski, Maria Zwierko, Wojciech Załucki
Rozpoznanie - schemat postępowania diagnostycznego
W celu ustalenia rozpoznania raka piersi, a następnie podjęcia decyzji o leczeniu należy przeprowadzić następujące badania:
* podmiotowe,
* przedmiotowe,
* dodatkowe - przede wszystkim mammograficzne, ultrasonograficzne,
* mikroskopowe - cytologiczne, histopatologiczne.
W trakcie badania podmiotowego należy ustalić:
* czas trwania zmiany w piersi,
* pierwotne objawy i dolegliwości,
* przebyte choroby piersi,
* datę pierwszej i ostatniej miesiączki,
* liczbę porodów oraz datę pierwszego i ostatniego porodu,
* historię karmienia piersią,
* przebyte lub trwające leczenie hormonalne (antykoncepcja, substytucja),
* choroby współistniejące i przyjmowane leki,
* przebyte choroby i operacje,
* występowanie chorób nowotworowych u krewnych (dotyczy szczególnie raka piersi),
* dolegliwości ze strony innych narządów (układu oddechowego, kostnego, nerwowego oraz wątroby).
Badanie przedmiotowe powinno obejmować:
* ocenę stanu ogólnej wydolności chorej według skali WHO,
* ocenę wagi i wzrostu chorej,
* badanie obu piersi i regionalnych węzłów chłonnych:
- ocenę symetrii, wyglądu skóry i brodawek,
- badanie obu piersi w pozycji stojącej i leżącej,
- ustalenie lokalizacji guza, jego stosunku do ściany klatki piersiowej i skóry, ruchomości, wymiaru w centymetrach,
- obustronną ocenę węzłów chłonnych: pachowych i nadobojczykowych,
* szczegółowe badanie przedmiotowe,
* badanie ginekologiczne,
* ustalenie stopnia klinicznego zaawansowania.
Badania dodatkowe obejmują:
* mammografię obu piersi,
* ultrasonografię piersi (zalecana - u młodych kobiet z obfitym utkaniem gruczołowym, przy współistniejącej ciąży, w przypadku gdy guz nie uwidocznił się w badaniu mammograficznym),
* badanie radiologiczne klatki piersiowej w projekcji tylno-przedniej i bocznej (AP + bok),
* elektrokardiogram,
* morfologię krwi obwodowej z rozmazem i płytkami,
* oznaczenie grupy krwi,
* ocenę układu krzepnięcia,
* badania biochemiczne - poziom mocznika, kreatyniny, bilirubiny, glukozy, wapnia, sodu, potasu, transaminaz, fosfatazy alkalicznej, dehydrogenazy mleczanowej, gammaglutamylotranspeptydazy,
* badanie ogólne moczu,
* inne badania w zależności od wskazań klinicznych (np. markery CA15.3, CA 125).
Mikroskopowe badanie materiału pobranego z guza piersi lub ze zmiany podejrzanej ma szczególne znaczenie. W przypadku wyczuwalnych zmian zalecane jest wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC), w razie potrzeby pod kontrolą ultrasonografii lub mammografii. W przypadku zmian subklinicznych (niewyczuwalnych) należy przed operacją wykonać zabieg lokalizacyjny. W przypadku braku materiału do badania, lub jeśli materiał nie nadaje się do oceny, należy badanie powtórzyć.
Jeśli badanie cytologiczne nie pozwala na ustalenie rozpoznania lub istnieje sprzeczność w ocenie cytologicznej, klinicznej lub mammograficznej, wskazane jest wykonanie biopsji gruboigłowej lub otwartej (usunięcie guza i histopatologiczne badanie doraźne - tzw. badanie śródoperacyjne).
Ciąża bez względu na jej zaawansowanie nie stanowi przeciwwskazania do wykonania biopsji lub badania doraźnego; należy jedynie poinformować patologa o ciąży i czasie jej trwania.
Ustalenie rozpoznania raka piersi opiera się na zgodnej ocenie w oparciu o: badanie kliniczne, diagnostykę obrazową (mammografia i/lub badanie ultrasonograficzne) oraz biopsję cienkoigłową (badanie cytologiczne) lub gruboigłową (badanie histopatologiczne).
Weryfikacja mikroskopowa stanowi najważniejszą metodę ustalania rozpoznania raka piersi. Bez potwierdzenia mikroskopowego nie można wdrażać leczenia.
Na podstawie badania histopatologicznego można określić typ histologiczny nowotworu:
1. Raki przedinwazyjne:
- wewnątrzprzewodowy (CDIS) - czopiasty (comedocarcinoma) i nieczopiasty (non-comedocarcinoma);
- zrazikowy (CLIS);
2. Raki inwazyjne:
- przewodowy (około 80% wszystkich raków piersi),
- zrazikowy (5-10% wszystkich raków piersi),
- śluzowy (śluzowotwórczy),
- rdzeniasty,
- brodawkowaty,
- cewkowy (tubulare),
- inne (np. choroba Pageta).
Ocenia się także stopień dojrzałości histologicznej nowotworu (cecha G1-3), rzadziej - w ramach badań naukowych: procent komórek w fazie S, ploidia, czynniki wzrostu i inne.
Bardzo ważny etap stanowi ocena stopnia klinicznego zaawansowania nowotworu, w oparciu o klasyfikację:
* kliniczną TNM,
* patologiczną pTNM.
Klasyfikacja kliniczna TNM
1) cecha T - wielkość guza pierwotnego:
Tx - nie można określić wielkości guza pierwotnego,
T0 - nie stwierdza się obecności guza pierwotnego,
Tis - rak przedinwazyjny (carcinoma in situ), rak przewodowy (DCIS), rak zrazikowy (LCIS), choroba Pageta brodawki (bez guza w tkance gruczołu piersiowego),
Tl - guz o średnicy do 2 cm,
Tla - guz o średn. do 0,5 cm,
Tlb - guz o średn. 0,5-1 cm,
Tlc - guz o średn. l-2 cm,
T2 - guz o średnicy 2-5 cm,
T3 - guz o średn. ponad 5 cm,
T4 - każdy guz naciekający ścianę klatki piersiowej i/lub skórę:
T4a - guz naciekający ścianę klatki piersiowej,
T4b - obrzęk, owrzodzenie skóry, guzki satelitarne w skórze,
T4c - jednoczesne wystąpienie cech T4a i T4b,
T4d - rak zapalny (carcinoma inflammatorium)
2) cecha N - regionalne węzły chłonne:
Nx - nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych,
N0 - nie stwierdza się przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych,
N1 - obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych pachowych, ruchomych, po stronie guza,
N2 - obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych pachowych, tworzących pakiety lub zrośniętych z innymi strukturami, po stronie guza,
N3 - obecność przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych zamostkowych, po stronie guza,
3) cecha M - przerzuty odległe:
Mx - nie można ocenić obecności przerzutów odległych
M0 - nie stwierdza się przerzutów odległych
M1 - stwierdza się przerzuty odległe (zajęcie węzłów chłonnych nadobojczykowych po stronie guza).
Klasyfikacja pTNM
Klasyfikację zaawansowania patologicznego pTNM ustala się na podstawie badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego.
1) cecha pT (wielkość guza pierwotnego) - odpowiada klasyfikacji klinicznej (T).
Podział jest identyczny jak w TNM. Wielkość guza ocenia patolog w świeżym materiale pooperacyjnym.
2) cecha pN - regionalne pachowe węzły chłonne,
pNx - nie można ocenić regionalnych pachowych węzłów chłonnych,
pN0 - brak przerzutów do okolicznych węzłów chłonnych,
pN1 - stwierdza się obecność przerzutów do pachowych ruchomych węzłów chłonnych po stronie zajętego gruczołu piersiowego,
pNla - obecność jedynie mikroprzerzutów (o średnicy mniejszej niż 0,2 cm),
pNlb - obecność przerzutów makroskopowych (o średnicy ponad 0,2 cm),
pNlbi - przerzuty w 1-3 węzłach (o średnicy mniejszej niż 2 cm),
pN1bii - przerzuty w 4 i więcej węzłach (o średnicy nie przekraczającej 2 cm),
Nlbiii - naciek nowotworowy przekracza torebkę węzła chłonnego, przerzuty o średnicy nie większej niż 2 cm,
pNlbiv - przerzuty o średnicy powyżej 2 cm,
pN2 - przerzuty do pachowych węzłów chłonnych po stronie zajętego gruczołu piersiowego, węzły są połączone w pakiety lub unieruchomione w stosunku do sąsiednich tkanek,
pN3 - przerzuty do węzłów chłonnych zamostkowych po stronie zajętego gruczołu piersiowego,
3) cecha pM (przerzuty odległe) - odpowiada klasyfikacji klinicznej (M),
pMx - nieokreślone,
pM0 - bez cech przerzutów odległych,
pMl - potwierdzone badaniem mikroskopowym przerzuty odległe.
Stopnie klinicznego zaawansowania raka piersi
Stopień 0 - Tis, N0, M0
Stopień I - T1, N0, M0
Stopień IIA - T0-1, Nl, M0
- T2, N0, M0
Stopień IIB - T2, N1, M0
- T3, N0, M0
Stopień IIIA - T3, Nl-2, M0
- T0-3, N2, M0
Stopień IIIB - T4, każde N, M0
- każde T, N3, M0
Stopień IV - każde T, każde N, Ml
Wybór metody i rodzaju leczenia nowotworu złośliwego piersi jest uzależniony głównie od:
* postaci histopatologicznej nowotworu,
* stopnia zaawansowania nowotworu,
* stanu ogólnej sprawności chorych,
* chorób współistniejących,
* stanu hormonalnego,
* wieku chorych,
* przebytego uprzednio leczenia przeciwnowotworowego.
W leczeniu chorych na raka piersi stosowane jest:
* leczenie chirurgiczne,
* radioterapia,
* chemioterapia,
* hormonoterapia.
Schemat leczenia wg stopni zaawansowania klinicznego
Leczenie raka przedinwazyjnego
W przypadku zrazikowego raka przedinwazyjnego (CLIS), po leczeniu chirurgicznym, zalecana jest jedynie ścisła obserwacja; u 20-25 proc. chorych w ciągu 15 lat rozwija się rak inwazyjny.
W przypadku przewodowego raka przedinwazyjnego (CDIS) wybór metody leczenia zależy od wielkości zmiany i typu histologicznego raka. Na podstawie tych cech ustalany jest indeks prognostyczny. W zależności od tego indeksu zalecane jest: wycięcie zmiany, wycięcie zmiany z następową radioterapią lub prosta amputacja piersi. U chorych na CDIS nie usuwa się regionalnych pachowych węzłów chłonnych, ale istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia u nich inwazyjnego raka piersi; rozwija się on po 10 latach od rozpoznania CDIS u około 25-50 proc. chorych.
Ze względu na dobór metody leczenia wyodrębniane są następujące grupy:
* chore kwalifikujące się do radykalnego leczenia oszczędzającego (BCT),
* chore kwalifikujące się do pierwotnie radykalnej amputacji piersi (mastektomia),
* chore na miejscowo zaawansowanego raka piersi, u których leczenie radykalne (BCT lub amputacja) jest możliwe dopiero po indukcyjnym leczeniu systemowym,
* chore na uogólnionego raka piersi.
Leczenie inwazyjnego raka piersi w I i II stopniu zaawansowania
Leczenie oszczędzające
Leczenie oszczędzające pierś, tzw. BCT (ang. breast conserving therapy), jest leczeniem skojarzonym, polegającym na:
* usunięciu guza z dostatecznie szerokim marginesem zdrowych tkanek,
* usunięciu regionalnych pachowych węzłów chłonnych,
* uzupełnieniu zabiegu pooperacyjną radioterapią.
Jest to metoda alternatywna do radykalnej amputacji piersi. Warunkiem zastosowania tej metody leczenia jest ścisła współpraca zespołu składającego się z radiologa, patologa, chirurga, radioterapeuty i chemioterapeuty, przestrzeganie jednolitych i stale uaktualnianych zasad leczenia oraz uzyskanie zgody chorej na zaplanowane leczenie. Uzupełniające leczenie systemowe prowadzone jest w zależności od wskazań ustalonych po przeprowadzeniu chirurgicznej części leczenia.
1. Kryteria doboru chorych:
- możliwość usunięcia guza z dostatecznymi marginesami wycięcia,
- możliwość osiągnięcia dobrego efektu kosmetycznego po szerokim radykalnym usunięciu zmiany,
- wczesny rak piersi: TisN0M0, T2N0Mo, T1-2N1M0, o ile guz ma średnicę mniejszą niż 3 cm (w mammografii jedno ognisko nowotworu),
- motywacja chorej i dobra współpraca z chorą,
- dostępność radioterapii,
- brak przeciwwskazań.
2. Bezwzględne przeciwwskazania:
- rozległe mikrozwapnienia,
- rak wieloośrodkowy,
- wznowa,
- przebyte uprzednio napromienianie obszaru piersi,
- brak możliwości osiągnięcia negatywnych marginesów.
3. Względne przeciwwskazania:
- ciąża,
- kolagenozy,
- brak możliwości radykalnego usunięcia zmiany pierwotnej,
- przewidywany zły efekt kosmetyczny (mała pierś, zabrodawkowe położenie guza pierwotnego),
- przeciwwskazania do radioterapii (duże pole napromieniania po stronie lewej, obejmujące naczynia wieńcowe).
Leczenie oszczędzające - chirurgia
Leczenie oszczędzające chirurgiczne polega na usunięciu guza w granicach zdrowych tkanek i usunięciu regionalnych pachowych węzłów chłonnych.
Zaleca się stosowanie oddzielnych cięć skórnych przy usuwaniu zmiany pierwotnej w piersi i pachowych węzłów chłonnych (oba pola operacyjne nie powinny się wzajemnie łączyć). Nie należy wykonywać kwadrantektomii i zbyt rozległego wycięcia zmiany pierwotnej. Zalecane jest tzw. szerokie wycięcie (ang. wide excision) lub segmentektomia, obejmująca dwucentymetrowy margines wokół zmiany i 1 cm od strony powięzi. W wybranych przypadkach można ograniczyć usunięcie pachowych węzłów chłonnych do piętra dolnego i środkowego. Minimalnie w preparacie powinno znajdować się 10 pachowych węzłów chłonnych. Preparat musi być precyzyjnie oznaczony topograficznie. W przypadku dodatnich marginesów należy rozważyć ponowne ich wycięcie, natomiast brak możliwości osiągnięcia negatywnych marginesów stanowi wskazanie do mastektomii.
Leczenie oszczędzające - radioterapia
Radioterapia stanowi integralną część leczenia BCT i należy ją zastosować u wszystkich chorych po leczeniu chirurgicznym. Cały gruczoł piersiowy napromieniany jest wiązką Co60 lub fotonami X. U chorych, u których w badaniu mikroskopowym nie stwierdzono przerzutów w pachowych węzłach chłonnych (pN0), napromieniany jest jedynie obszar piersi. Część ośrodków rekomenduje napromienianie regionalnych pachowych węzłów chłonnych jedynie wówczas, gdy stwierdzono przerzuty w więcej niż trzech węzłach chłonnych. Leczenie promieniami powinno być rozpoczęte wkrótce po leczeniu chirurgicznym, nie później niż po 12 tygodniach. Należy starać się, aby sumaryczna dawka promieni, podana na narządy krytyczne (serce i płuca), była jak najmniejsza.
Zmodyfikowana radykalna amputacja piersi
U chorych w I i II stopniu klinicznego zaawansowania choroby, u których nie można przeprowadzić leczenia oszczędzającego, należy wykonać pierwotnie radykalną mastektomię.
Przewciwwskazania do pierwotnie radykalnej amputacji piersi stanowi:
* rak piersi w IIIB (IIIA) lub IV stopniu klinicznego zaawansowania (np. T4, N3, M1),
* szybki wzrost nowotworu,
* obrzęk przedramienia,
* brak możliwości wykonania znieczulenia ogólnego.
Najczęściej stosowaną metodą radykalnego leczenia chirurgicznego chorych na raka piersi jest zmodyfikowana radykalna amputacja sposobem Patey'a lub Maddena. U chorych, u których stwierdzono naciek mięśni piersiowych, istnieją wskazania do amputacji sposobem Halsteda. Węzły chłonne szczytu pachy można usunąć oddzielnie, i odpowiednio oznakowane należy dołączyć do preparatu. Na obecnym etapie wiedzy onkologicznej technika poszukiwania tzw. wartowniczych węzłów chłonnych w pasze (ang. sentinel lymph node) może być zastosowana tylko w próbach klinicznych, po uzyskaniu zgody terenowej komisji etycznej. Radykalna amputacja piersi wskazana jest u chorych na raka piersi w stopniu I lub II, które nie zostały zakwalifikowane do leczenia oszczędzającego. U chorych w stopniu IIIB można wykonać amputację po uprzednio zastosowanej chemioterapii indukcyjnej.
Leczenie uzupełniające
Chore, u których nie stwierdzono przerzutów do regionalnych pachowych węzłów chłonnych, dzielone są na trzy grupy o rokowaniu:
* dobrym,
* przeciętnym,
* złym.
Chore o rokowaniu dobrym, nie wymagające leczenia systemowego, to te, u których stwierdzono:
* guz pierwotny o średn. < 1 cm,
* stopień złośliwości nowotworu G1,
* ER (+) lub PgR (+),
* wiek > 35 lat.
Chore o rokowaniu przeciętnym, to chore, u których stwierdzono:
* guz pierwotny o średn. 1-2 cm,
* stopień złośliwości nowotworu G1-2,
* ER (+) lub PgR (+).
U chorych tych zalecany sposób leczenia jest uzależniony od wieku:
* przedmenopauzalny - tamoksyfen i/lub chemioterapia
* pomenopauzalny - tamoksyfen
* podeszły - tamoksyfen.
Chore o rokowaniu złym, to osoby, u których stwierdzono:
* guz pierwotny o średnicy ponad 2 cm lub
* stopień złośliwości nowotworu G2-3 lub
* ER (-) i PgR (-) lub
* wiek < 35 lat.
U chorych tych zalecany sposób leczenia jest uzależniony od stanu hormonalnego, obecności lub braku ER i PgR oraz od wieku:
* przedmenopauzalny
- ER (+) lub PgR (+) - chemioterapia i tamoksyfen,
- ER (-) i PgR (-) - chemioterapia,
* pomenopauzalny
- ER (+) lub PgR (+) - tamoksyfen,
- ER (-) i PgR (-) - chemioterapia,
* podeszły - niezależnie od ER i PgR - tamoksyfen.
Takie same uwarunkowania dotyczą chorych z przerzutami do regionalnych pachowych węzłów chłonnych.
Wskazania do leczenia uzupełniającego mają wszystkie chore z przerzutami do pachowych węzłów chłonnych (pN1).
Leczenie należy rozpocząć w ciągu 4-6 tygodni od leczenia radykalnego. W przypadku dwuetapowego leczenia oszczędzającego liczy się data limfangiektomii. Tamoksyfen należy stosować 5 lat.
Uzupełniające napromienianie po radykalnej amputacji piersi
Wskazanie do przeprowadzenia pooperacyjnej uzupełniającej radioterapii u chorych po radykalnej mastektomii stanowi stwierdzenie w materiale pooperacyjnym:
* guza pierwotnego o średnicy ponad 5 cm,
* braku radykalizmu chirurgicznego (pozytywne marginesy),
* przerzutów raka w 3 lub więcej węzłach chłonnych.
W pozostałych przypadkach leczenie to może być rozważane w przypadku stwierdzenia czynników zwiększających ryzyko wystąpienia wznowy miejscowej.
Napromieniany jest obszar ściany klatki piersiowej oraz obszar regionalnych węzłów chłonnych pachy, mostka, okolicy nadobojczykowej (radioterapia radykalna). Leczenie promieniami jest przeprowadzane po zakończeniu chemioterapii, może ono jednak być prowadzone jednoczasowo z leczeniem chemicznym.
Systemowe leczenie uzupełniające
Systemowe leczenie uzupełniające ma na celu zniszczenie klinicznie niewykrywalnych mikroprzerzutów, które mogą istnieć już we wstępnych fazach rozwoju raka piersi.
Leczenie to jest zalecane jedynie u chorych na inwazyjnego raka piersi:
* z przerzutami do regionalnych pachowych węzłów chłonnych (pN1), poddanych radykalnemu leczeniu miejscowemu;
* bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, jeśli guz pierwotny w największym wymiarze miał > 2 cm;
* bez przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych, jeśli guz pierwotny miał średnicę < 1 cm, w przypadku stwierdzenia niekorzystnych czynników rokowniczych;
* miesiączkujących (w wieku < 50 lat), bez względu na zawartość receptorów estrogenowych i progestagenowych w komórkach;
* pomenopauzalnych (w wieku > 50 lat), u których w komórkach raka nie stwierdzono występowania receptorów.
Kwalifikacja do leczenia uzupełniającego następuje na podstawie analizy czynników prognostycznych. Leczenie należy rozpocząć bezpośrednio po radykalnym leczeniu miejscowym, lecz nie później niż po upływie 8 tygodni. Wskazane jest podanie 6 cykli programu CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl), w odstępach comiesięcznych. Możliwe jest również podanie 4 cykli programu AC (doksorubicyna, cyklofosfamid). W przypadku niemożności podania następnego cyklu leczenia w ciągu 14 dni należy rozważyć wcześniejsze zakończenie leczenia.
Program CMF stosowany jest u chorych z ujemnymi receptorami w wieku do 60 lat, jeżeli nie ma istotnych przeciwwskazań. U chorych w wieku powyżej 60 lat leczenie programem CMF jest możliwe, jeśli pozwala na to stan ogólny chorych. W przypadku chorych po leczeniu oszczędzającym leczenie programem CMF jest prowadzone jednocześnie z radioterapią.
U chorych, u których w komórkach raka stwierdzono występowanie receptorów estrogenowych lub progestagenowych, wskazane jest po zakończeniu leczenia cytostatycznego zastosowanie tamoksyfenu przez okres 5 lat. Tamoksyfen jest zalecany w przypadku chorych w podeszłym wieku, pomimo braku receptorów w komórkach raka. Podobnie, u chorych niemiesiączkujących, u których w komórkach raka stwierdzono występowanie receptorów hormonalnych, wskazane jest leczenie tamoksyfenem.
Najczęstszymi powikłaniami chemioterapii są:
* nudności,
* wymioty,
* wypadanie włosów,
* neutropenia - związana z mielosupresyjnym działaniem cytostatyków; powoduje ona zwiększenie ryzyka infekcji.
Innymi działaniami niepożądanymi mogą być zaburzenia miesiączkowania lub wcześniejsza menopauza.
Wystąpienie objawów toksyczności leczenia w stopniu 3-4 wg WHO stanowi wskazanie do zakończenia leczenia.
Systemowe leczenie uzupełniające powoduje wydłużenie czasu przeżycia całkowitego chorych na raka piersi. U chorych leczonych uzupełniająco względne ryzyko zgonu z powodu raka jest mniejsze o co najmniej 20% w porównaniu do chorych, które nie otrzymały takiego leczenia.
Efekty niepożądane związane ze stosowaniem tamoksyfenu są niewielkie. Najczęściej występować mogą uderzenia gorąca, zlewne poty, zaburzenia miesiączkowania. U chorych leczonych tamoksyfenem istnieje niewielkie ryzyko wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych. Z długotrwałym leczeniem tamoksyfenem związany jest niewielki wzrost ryzyka zachorowania na raka trzonu macicy.
Kontrola chorych po leczeniu radykalnym raka piersi
Badania kontrolne chorych po zakończeniu radykalnego leczenia raka piersi (mastektomii) przeprowadzane są:
* w ciągu pierwszych 2 lat od operacji - co 3-4 miesiące,
* w czasie 2-5 lat od operacji - co 6 miesięcy,
* w czasie 5-10 od operacji - co 12 miesięcy.
Badania dodatkowe obejmują:
* badanie mammograficzne u chorych:
- po mastektomii - raz w roku,
- po leczeniu oszczędzającym - po 6 miesiącach, a następnie co rok,
* badanie radiologiczne klatki piersiowej - co rok,
* badanie ginekologiczne i cytologiczne - co rok.
Wszystkie pozostałe badania dodatkowe powinny być wykonywane według indywidualnych wskazań.
Niepowodzenie po leczeniu radykalnym
Wznowy miejscowe
W przypadku wystąpienia wznowy lokoregionalnej istnieje duże prawdopodobieństwo wystąpienia w niedługim czasie rozsiewu raka. W związku z tym stosowane jest, tam gdzie to możliwe, leczenie chirurgiczne, polegające na doszczętnym usunięciu wznowy i napromienianie.
Radioterapia wskazana jest:
* u chorych ze wznową miejscową w obrębie ściany klatki piersiowej (po wycięciu wznowy),
* w przypadku wznowy lokoregionalnej nieoperacyjnej,
* po nieradykalnej operacji.
Miejscowo zaawansowany rak piersi
Do grupy chorych na miejscowo zaawansowanego raka piersi zalicza się pacjentki, u których nie stwierdzono przerzutów odległych, ale ze względu na znaczne miejscowe zaawansowanie nowotworu istnieją przeciwwskazania do amputacji radykalnej. Są to zatem chore z dużym guzem pierwotnym i/lub rozległym naciekiem gruczołu, z pakietem przerzutowo zmienionych pachowych węzłów chłonnych. Do grupy tej należą wszystkie chore w stopniu IIIB. Większość ośrodków onkologicznych do grupy tej zalicza również chore w stopniu IIIA (z uwagi na złe rokowanie).
U chorych na miejscowo zaawansowanego raka piersi konieczne jest przeprowadzenie leczenia skojarzonego, złożonego z:
* pierwotnej chemioterapii - przez około 3 miesiące, wg obowiązujących standardów,
* radykalnego leczenia chirurgicznego - po ocenie wyników leczenia chemicznego, w przypadku braku przeciwwskazań (z wyboru mastektomia),
* leczenia uzupełniającego:
- chemioterapia - wg programu stosowanego przed operacją (wydłużenie leczenia chemicznego do 6 miesięcy),
- po chemioterapii - uzupełniające leczenie promieniami,
- po chemioterapii - tamoksyfen przez okres 5 lat.
Jeżeli po 3 miesiącach leczenia chemicznego stwierdza się brak możliwości przeprowadzenia radykalnej operacji, dalsze leczenie jest prowadzone wg wskazań indywidualnych.
Pierwotna chemioterapia (indukcyjna lub neoadjuwantowa)
U chorych na miejscowo zaawansowanego raka piersi mogą być stosowane różne programy leczenia. Obecnie najczęściej są to programy zawierające doksorubicynę, np. FAC, AC. Mogą być również stosowane inne schematy, np. CMF (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl), CMFVP (cyklofosfamid, metotreksat, 5-fluorouracyl, winkrystyna, prednison). Po podaniu 3-4 kursów leczenia dokonywana jest ocena remisji choroby i możliwości wykonania amputacji radykalnej. Rozważane jest:
a) radykalne leczenie chirurgiczne - z wyboru stosuje się zmodyfikowaną radykalną amputację piersi;
b) uzupełniające leczenie chemiczne (systemowe) - konieczne u wszystkich chorych po leczeniu chirurgicznym. Większość ośrodków zaleca po operacji stosowanie takiego samego programu leczenia, w części ośrodków chemioterapia prowadzona jest wg innego schematu. W większości ośrodków u wszystkich tych chorych po leczeniu cytostatycznym stosowany jest tamoksyfen.
c) uzupełniające napromienianie (radioterapia) - stanowi integralną część leczenia u wszystkich chorych na miejscowo zaawansowanego raka piersi. Zasady leczenia są takie same jak w przypadku napromieniania chorych po pierwotnie radykalnej amputacji piersi.
W przypadku braku możliwości wykonania radykalnego leczenia chirurgicznego po wstępnej chemioterapii dalsze leczenie jest prowadzone wg wskazań indywidualnych.
Rozsiew nowotworu
W przypadku rozsiewu (uogólnienia) procesu nowotworowego postępowanie jest podobne jak w pierwotnie uogólnionym raku piersi.
Uogólniony rak piersi
Leczenie chorych, u których wystąpiły przerzuty odległe, ma na celu wydłużenie życia chorych i złagodzenie dolegliwości powodowanych przez nowotwór.
U chorych na uogólnionego raka piersi stosuje się:
* chemioterapię,
* hormonoterapię,
* radioterapię paliatywną,
* chirurgię paliatywną,
* leczenie wspomagające.
Wybór metody leczenia zależy od:
* lokalizacji przerzutów,
* dynamiki ich wzrostu,
* zawartości receptorów hormonalnych w komórkach raka,
* stanu hormonalnego,
* stanu ogólnego chorych,
* długości czasu wolnego od choroby i dynamiki wzrostu nowotworu,
* chorób przebytych i współistniejących,
* rodzaju uprzedniego leczenia raka piersi,
* wieku chorych.
U chorych na uogólnionego raka piersi wyróżnia się przerzuty do:
* tkanek miękkich - zmiany w obrębie obwodowych węzłów chłonnych, skóry, tkanki podskórnej, gruczołu piersiowego,
* narządów miąższowych - rozsiew do płuc, wątroby, szpiku i innych narządów wewnętrznych,
* kośćca,
* ośrodkowego układu nerwowego.
W przypadku istnienia wskazań należy zastosować odpowiednie leczenie wspomagające.
Leczenie hormonalne
Leczenie hormonalne jako metoda z wyboru powinno być rozważone u wszystkich chorych na raka piersi w uogólnionej postaci. Leczenie to jest mniej toksyczne niż chemioterapia oraz umożliwia osiągnięcie długotrwałych remisji.
Hormonoterapia wskazana jest u chorych z:
* obecnością dodatnich receptorów hormonalnych w komórkach raka,
* wolną dynamiką przebiegu choroby,
* długim czasem wolnym od choroby,
* przerzutami w tkankach miękkich, kośćcu, narządach miąższowych,
* przeciwwskazaniami do chemioterapii,
* w podeszłym wieku.
Hormonoterapia jest metodą z wyboru u chorych w podeszłym wieku lub w złym stanie ogólnym. Lekiem z wyboru jest tamoksyfen, zarówno w przypadku kobiet przed, jak i po menopauzie. Inne leki hormonalne stosowane u chorych na raka piersi to: aminoglutetymid, letrozol, anastrozol, formestan, goserelina, octan megestrolu, octan medroksyprogesteronu.
W przypadku uzyskania remisji leczenie powinno być prowadzone do wystąpienia progresji. Po wyczerpaniu odpowiedzi na leczenie hormonalne I-go rzutu istnieje duża szansa uzyskania powtórnej remisji po zastosowaniu innych leków hormonalnych. W leczeniu II-go rzutu mogą być stosowane inhibitory aromatazy obwodowej (letrozol, anastrozol, aminoglutetymid) lub progestageny (octan medroksyprogesteronu, octan megestrolu). U chorych przed menopauzą, jako leczenie I-go rzutu, może być wykonana chirurgiczna lub radiologiczna kastracja (zalecane jest wykonanie owariektomii techniką laparoskopową) ewentualnie zastosowany tamoksyfen. W przypadku przeciwwskazań do owariektomii chirurgicznej lub radiologicznej wskazane jest zastosowanie agonistów LHRH (czynnika uwalniającego hormon luteizujący), takich jak lupropreina, buserelina.
W przypadku progresji po tamoksyfenie zaleca się leczenie inhibitorami aromatazy lub progestagenami.
Leczenie chemiczne cytostatykami
Chemioterapia jako leczenie z wyboru wskazana jest:
* w przypadku progresji po leczeniu hormonalnym,
* u chorych, u których podczas leczenia hormonalnego nie uzyskano cech remisji,
* u chorych z ujemnymi receptorami estrogenowymi i progestagenowymi (brak w komórkach raka),
* w przypadku przerzutów o dużej dynamice, szczególnie w narządach miąższowych,
* krótkiego czasu wolnego od choroby.
Z wyboru stosuje się wielolekowe programy chemioterapii, zawierające lub nie zawierające antracykliny (AC, FAC). Nowymi obiecującymi schematami leczenia są programy zawierające winorelbinę lub taksoidy (docetaksel, paklitaksel). Nowym kierunkiem systemowego leczenia raka piersi jest wprowadzenie leków działających na innej zasadzie niż dotychczas stosowane cytostatyki; pierwszym tego typu lekiem jest trastuzumab. Rekomendowane jest leczenie chemiczne I-go i II-go rzutu; leczenie III-go rzutu zaleca się jedynie u tych chorych, które zareagowały na uprzednią chemioterapię. Monoterapia możliwa jest jedynie u chorych w złym stanie ogólnym, w starszym wieku.
Program CMF obejmuje leczenie: cyklofosfamidem, metotreksatem, 5-fluorouracylem. Program AC obejmuje leczenie: doksorubicyną, cyklofosfamidem. Program FAC obejmuje leczenie: 5-fluorouracylem, doksorubicyną, cyklofosfamidem. Program CMFVP Ansfielda (zmodyfikowany program Coopera) obejmuje leczenie: cyklofosfamidem, metotreksatem, 5-fluorouracylem, winkrystyną, prednisonem. Program CNF obejmuje leczenie: cyklofosfamidem, mitoksantronem, 5-fluorouracylem. Program MIT C + VBL obejmuje leczenie: mitomycyną C i winblastyną. Program NVB + 5-FU obejmuje leczenie: winorelbiną i 5-fluorouracylem. Stosowany jest także program polegający na leczeniu jednym cytostatykiem: paklitakselem lub docetakselem. Możliwe jest również leczenie programem zakładającym stosowanie docetakselu i doksorubicyny.
Radioterapia paliatywna
Radioterapia paliatywna bywa stosowana:
* w przypadku przerzutów do ośrodkowego układu nerwowego (mózgowia lub rdzenia kręgowego),
* u chorych z przerzutami do układu kostnego (efekt przeciwbólowy),
* bólów i zespołów uciskowych, spowodowanych przez zmiany nowotworowe.
Chirurgia paliatywna
W wybranych przypadkach istnieją wskazania do paliatywnych zabiegów chirurgicznych. Zabiegi chirurgiczne u chorych na uogólnionego raka piersi mogą być wykonywane w przypadkach operacyjnych wznów na ścianie klatki piersiowej, cech ucisku rdzenia kręgowego. Istnieją coraz szersze wskazania do chirurgicznego leczenia i zaopatrywania ortopedycznego patologicznych złamań kości. Tzw. amputacje toaletowe piersi jako zabiegi paliatywne wskazane są u chorych z krwawiącymi i cuchnącymi owrzodzeniami nowotworowymi.
Leczenie wspomagające
Pod pojęciem tym kryje się leczenie przeciwbólowe oraz zapobieganie i zwalczanie powikłań po leczeniu przeciwnowotworowym. U chorych z dolegliwościami bólowymi konieczne jest stosowanie leku przeciwbólowego w stałych godzinach podawania. Leczenie przeciwbólowe ze stosowaniem analgetyków na żądanie jest postępowaniem nieprawidłowym.
U chorych z osteolitycznymi przerzutami w układzie kostnym istnieją wskazania do stosowania bisfosfonianów (klodronian, pamidronian). Leki z tej grupy powodują zmniejszenie częstości występowania złamań patologicznych i objawów hiperkalcemii. W przypadku silnych bólów powodowanych przez przerzuty osteolityczne wskazane jest dożylne stosowanie bifosfonianów.
Najczęstszym metabolicznym powikłaniem u chorych na raka piersi jest hiperkalcemia. Zwykle powikłanie to występuje u chorych z przerzutami do układu kostnego, choć może ono wystąpić także u chorych bez przerzutów do kośćca. Oprócz stosowania bisfosfonianów i ewentualnie kalcytoniny, leczenie polega na nawodnieniu (uzupełnieniu płynów), wyrównaniu zaburzeń elektrolitowych, kontrolowaniu czynności nerek oraz leczeniu ich niewydolności.
Częstym powikłaniem leczenia cytostatykami jest neutropenia, z którą związane jest zwiększone ryzyko wystąpienia infekcji. Prawdopodobieństwo wystąpienia infekcji zależy od najniższej wartości granulocytów i szybkości ich spadku. Zwykle najniższe wartości neutrocytów obserwowane są pomiędzy 7. a 14. dniem od podania chemioterapii; ryzyko infekcji jest wówczas największe. W przypadku wystąpienia infekcji wskazane jest leczenie antybiotykami, a ciężki stan chorych wymaga hospitalizacji.
