Polowanie na raka

Nie dość, że rak jest utożsamiany z każdą chorobą nowotworową, nierozłącznie kojarzy się ze śmiercią. Prawda wygląda inaczej. Spośród wszystkich dwustu chorób z kręgu zainteresowania onkologów zabijają naprawdę nieliczne – późno rozpoznane, błędnie od początku leczone, wyjątkowo agresywne.

Już w czasach Hipokratesa, a więc w V w. p.n.e., prymitywna z naszego punktu widzenia medycyna wiedziała, jak rozprawić się z wrogiem w postaci guza – szybko wyciąć albo wypalić. Problem w tym, że zanim nowotwór wypełznie na światło dzienne z ukrytej pod skórą tkanki albo ujawni się w postaci odczuwalnej dolegliwości, upływa sporo lat, więc starożytni lekarze posługujący się jedynie własnym wzrokiem i dotykiem niewiele mogli chorym pomóc. Widzieli tylko to, co zobaczyć mogli: rozdęte promieniście żyły rosły powoli we wszystkich kierunkach, niczym odnóża raka rozchodzące się z jego twardego korpusu. To skojarzenie greckich lekarzy zapoczątkowało utożsamianie tajemniczej choroby z każdym nowotworem. Jednak w poprawnej terminologii medycznej nazwa carcinoma zarezerwowana jest teraz wyłącznie dla złośliwych guzów wywodzących się z tkanek nabłonka (w odróżnieniu np. od mięsaków lub ostrych białaczek).

Ale odłóżmy na bok spory o nazwę. Dla niektórych szpetną jak sam nowotwór widziany gołym okiem przez greckich medyków i jak każda jego komórka, dająca się wiele wieków później zobaczyć pod mikroskopem. Jej zdeformowany kształt wyróżnia ją od bilionów innych, które w zorganizowany i niezwykle uporządkowany sposób budują tkanki naszego ciała. Czy właśnie nie za to, że jesteśmy w odróżnieniu od pierwotnych form życia organizmami wielokomórkowymi, płacimy tak wysoką cenę narażenia na choroby nowotworowe? Taką hipotezę wysunął na łamach książki „Geny i ludzie” prof. Andrzej Jerzmanowski z Uniwersytetu Warszawskiego, który skłonność do raka upatruje w zdarzeniach ewolucyjnych na Ziemi sprzed 600 mln lat. Wtedy obok bakterii i jednokomórkowych roślin pojawiły się organizmy o coraz bardziej skomplikowanej budowie, a wraz z nimi komórki aspołeczne, które za nic mają współdziałanie z resztą, ignorują wszystkie systemy kontrolne i dzielą się na potęgę. Na tym z grubsza polega proces nowotworowy, który rozpoczyna się w tkance ofiary raka 10–20 lat przed wystąpieniem pierwszych objawów. Prof. Jerzmanowski porównuje go do rozpędzonego pojazdu, w którym zablokowała się kierownica, przestał działać układ hamulcowy, a pedał gazu został dociśnięty do deski.

Wiek i jeźdźcy Apokalipsy

Nasz organizm buduje wiele przeszkód na drodze komórek, z których powstają nowotwory. Dzięki tym barierom, które zawdzięczamy genom i sprawnemu układowi odporności, większość zmian udaje się na szczęście zdusić w zarodku. Mimo to swoista epidemia chorób nowotworowych przeraża swoim rozmiarem – na świecie ginie z ich powodu 6 mln ludzi rocznie, z czego – 80 tys. w Polsce.

Na początku ubiegłego stulecia, a więc 40 lat przed początkiem ery antybiotyków, nasi przodkowie umierali najczęściej na skutek infekcji: zapaleń płuc, gruźlicy, biegunek. Nowotwory w tym globalnym rankingu śmierci znajdowały się dopiero na ósmym miejscu. Odkąd medycyna radzi sobie z zarazkami, choroby nowotworowe poszybowały na drugą pozycję, rywalizując o czoło tabeli z wciąż najbardziej rozpowszechnionymi chorobami serca. Wkrótce zresztą i na tym polu odniosą sukces, stając się liderem wśród głównych zabójców, ponieważ leczenie miażdżycy i zawałów przynosi w ostatnich latach znacznie lepsze rezultaty i łatwiej nad nimi zapanować modyfikując jedynie styl życia. W przypadku raka tzw. środowiskowe czynniki ryzyka, a więc palenie papierosów, niezdrowa dieta, skażenia środowiska, tylko przyspieszają dodatkowe mutacje w komórkach, przekształcając je w nowotworowe granatniki – dużo więcej zależy tu od zachowania samych genów, na co wpływu jeszcze nie mamy.

Według szacunków Światowej Organizacji Zdrowia za 15 lat z powodu nowotworów umierać będzie już nie 6, lecz 10 mln ludzi (w Polsce 100 tys.). Liczba nowych zachorowań wzrośnie na świecie z 10 do 20 mln. To w dużej mierze zasługa, a patrząc na to z punktu widzenia potencjalnych ofiar raka właściwie przekleństwo wydłużającego się życia.

Starość – oto główny sojusznik nowotworów, z których wiele nigdy by się nie ujawniło, gdybyśmy umierali nie dożywszy półwiecza! W Polsce notuje się rocznie około tysiąca przypadków raka u dzieci – są to głównie białaczki, guzy mózgu i chłoniaki – ale większość nowotworów na skórze lub w narządach wewnętrznych daje o sobie znać w wieku co najmniej średnim. Rak trzustki niezwykle rzadko bywa rozpoznawany u osób poniżej 50 roku życia, zachorowalność na raka jelita grubego od piątej dekady podwaja się co 10 lat. Nie inaczej jest w przypadku raka piersi i prostaty. Ta czwórka nowotworów, niczym czterej jeźdźcy Apokalipsy, zbiera największe żniwo.

Czy należy przez to rozumieć, że istnienie chorób nowotworowych wpisane jest w naszą egzystencję i skoro za wszelką cenę zabiegamy o to, by żyć jak najdłużej – z ryzykiem raka należy pogodzić się tak jak z siwiejącymi włosami, pochyloną sylwetką, zmarszczkami na twarzy? Poniekąd tak, choć ważne, by zdać sobie sprawę, że w tej ustawicznej wojnie – rozgrywającej się w naszym organizmie między komórkami, z których gotów jest rozwinąć się guz, a układem odporności i zestawem genów stojących na straży kontrolowanego podziału komórek (gdy ta linia obrony zawiedzie, tworzą się mutacje sprzyjające nowotworom) – nie jesteśmy wcale bezwolnymi obserwatorami!

Nawet jeśli ktoś ma wadliwy gen predestynujący do raka piersi lub jelita, choć wcale nie jest pewne, czy zachoruje, sama świadomość, że znajduje się w grupie najbardziej narażonych, powinna skłonić go do systematycznych badań. A to może uratować od śmierci, bo początek choroby zostanie w porę wykryty. W Polsce wyniki leczenia nowotworów dlatego są dwukrotnie gorsze od uzyskiwanych na Zachodzie, ponieważ na terapię trafiają chorzy przeważnie już z zaawansowanym guzem.

– Nigdy nie namawiamy do profilaktycznej amputacji piersi, choć w USA jest to rutyną – mówi o kobietach z wadliwym genem BRCA1 prof. Jan Lubiński, konsultant krajowy w dziedzinie genetyki klinicznej i autor programu opieki nad rodzinami z genetyczną predyspozycją do nowotworów. – Natomiast u kobiet co najmniej 40-letnich, które zachorowały na dziedzicznego raka piersi, jestem zwolennikiem profilaktycznego usuwania jajników i jajowodów, ponieważ mutacja tego samego genu odpowiada za obydwa schorzenia.

Wedle genetyków usunięcie jajników u nosicielek mutacji genu BRCA1 zmniejsza ryzyko rozwoju raka jajnika z 40 do 5 proc. i ryzyko rozwoju raka piersi z 80 do 40 proc. Z kolei systematyczne wykonywanie kolonoskopii, pozwalającej ocenić od wewnątrz wygląd jelita grubego i usunąć pojawiające się w nim polipy, obniża ryzyko zachorowania na raka tego narządu z 80 do 30 proc.

Uwierzyć w profilaktykę

Leczyć ryzyko, by pokonać raka? W Stanach Zjednoczonych popularna prezenterka magazynu „Today” Katie Couric z sieci telewizyjnej NBC na oczach milionowej widowni poddała się badaniu endoskopowemu jelita grubego, uznając, że to najlepszy sposób, by pozbawić Amerykanów wstydu i zachęcić ich do kolonoskopii. Na raka jelita grubego zmarł jej 42-letni mąż, który cierpiąc z powodu polipów łatwo przekształcających się w nowotwór, stanowczo odmawiał zgody na to badanie, uważając je za bolesne i zbyt krępujące.

W identyczny sposób myśli wiele potencjalnych ofiar raka, których nikt – oprócz sporadycznych apeli w mediach – nie zachęca do regularnych badań. Gdyby mężczyźni po 50 roku życia poddawali się badaniu gruczołu krokowego – wielu nie umierałoby na raka prostaty. Gdyby wszystkie kobiety potrafiły i chciały samodzielnie badać piersi, to nie miałyby oporów przed mammografią ani ultrasonografią, którymi można wykryć głębiej zlokalizowane guzki w piersiach (pod tym względem usg przynosi nieraz korzyść większą od samej mammografii). Gdyby pamiętały o cytologii, zmniejszyłaby się liczba nowotworów szyjki macicy. Niestety, wciąż nie mamy nawyku wykonywania systematycznych badań kontrolnych i z tego powodu – choćby na raka szyjki macicy – umiera rocznie aż dwa tysiące kobiet, którym cytologia byłaby w stanie wykryć zmiany w okresie bezobjawowym.

Na świecie nowotwór ten nie jest już wcale śmiertelny, ponieważ łatwo się go leczy, gdy rozpoznany jest w porę! Najpierw więc żyjmy zdrowo i róbmy wszystko, by nie prowokować w organizmie zmian nowotworowych, a gdy się ujawnią, jak najszybciej rozpocznijmy terapię – tak brzmi wskazówka, której cel Umberto Veronesi (słynny włoski chirurg i założyciel Europejskiej Szkoły Onkologii) objaśnia jednym zdaniem: – Lepiej dopaść raka u samego źródła, zniszczyć chorobę, zanim się rozwinie.

Na temat szkodliwości palenia papierosów już wszystko zostało napisane, choć spoglądając na potężną armię pozostających w nałogu mężczyzn i kobiet mam nieodparte wrażenie, że jeszcze nie wszystko zostało przeczytane. Składniki dymu tytoniowego należą do nielicznych, o których z całą pewnością można powiedzieć, że poprzez serię kolejnych mutacji uszkadzają jeden z chromosomów w jądrach komórek i inicjują stany przedrakowe w płucach. Zresztą nowotwory w innych narządach również dwa, a nawet trzy razy częściej przytrafiają się nałogowym palaczom w porównaniu z ludźmi stroniącymi od tytoniu – widać tę prawidłowość w rakach piersi, szyjki macicy, trzustki, krtani, przełyku, nerek.

Według światowych szacunków po rzuceniu palenia zmniejszamy siedmiokrotnie ryzyko zgonu z powodu wszystkich nowotworów złośliwych i aż trzydziestokrotnie z powodu raka płuc. Skreślając z listy zakupów tłuszcze zwierzęce – obronimy się przed rakiem jelita grubego, piersi, trzonu macicy i prostaty. Ograniczając alkohol i unikając nieświeżych produktów z pleśnią – zmniejszamy ryzyko pojawienia się nowotworów żołądka, wątroby i trzustki. Chroniąc dzieci przed oparzeniami słonecznymi – nie narazimy ich w dorosłym wieku na rozwój czerniaka. Dlaczego nie skorzystać z tych zaleceń? Niektórym trudno w nie uwierzyć. Winston Churchill palił cygara i raczył się whisky do 90 roku życia. Na raka nie umarł, podczas gdy ludzi w średnim wieku dopada on ni stąd, ni zowąd. Na przypadek Churchilla można spojrzeć z innej strony: bez wątpienia chroniły go geny, więc może bez nałogów dożyłby setki?

Ale na tym nie koniec. Rak nie jest chorobą zakaźną, choć wiele nowotworów zaczyna się od infekcji. Według niektórych szacunków co piąty przypadek może być związany z aktywnością wirusów i bakterii, toteż na pewno warto ich unikać. Bakterię Helicobacter pylori (sprawcę raka żołądka) zlikwiduje specjalna kuracja antybiotykowa. Szczepiąc się przeciwko żółtaczce oddalamy ryzyko marskości i zrakowacenia wątroby. Niezwykle groźnym wirusem jest brodawczak, którego zakażenie prowadzi u kobiet do wspomnianego już raka szyjki macicy. Profilaktyczne szczepionki znajdują się w ostatniej fazie badań klinicznych, a tymczasem infekcje spowodowane tymi mikrobami należą do najczęściej przenoszonych drogą płciową.

Optymistyczny wyrok: dożywocie

Gdy dzisiejsi 52-latkowie, wchodzący w wiek największego ryzyka chorób nowotworowych, zdawali maturę, prezydent Richard Nixon podpisał National Cancer Act, wypowiadając wojnę rakowi w imieniu Stanów Zjednoczonych i całego świata. Od tamtej pory Amerykanie wytyczają w onkologii najważniejsze kierunki badań, mimo to nadzieje Nixona – iż dzięki milionom dolarów zwycięstwo w tej wojnie uda się odnieść w ciągu zaledwie 5 lat – do dzisiaj się nie spełniły.

Gdyby jednak rozpoczętą w 1971 r. wojnę podzielić na oddzielne bitwy, bilans nie jest już taki zły. Minione trzydziestolecie obfitowało w wiele rozczarowań, ale też naukowcy sporo się dowiedzieli o samej naturze raka i dysponując tą wiedzą opracowali różne strategie leczenia. Krzepiące jest to, co pokazują ostatnie trzy lata – pojawiły się nawet nie pojedyncze leki, a całe grupy nowych molekuł, które skuteczniej niż tradycyjna chemioterapia atakują komórki nowotworowe. A co ważniejsze, naukowcy zaczęli poważnie rozważać nowe koncepcje leczenia, takie na przykład jak genoterapię i immunoterapię, która ma wzmocnić naturalny układ odporności chorego. Skoro układ ten jest w stanie walczyć z przeszczepami traktując je jako obce ciała, na podobnej zasadzie mógłby również celować w raka. Powstaje pytanie, jak go do tego zmusić? Każdy guz adaptuje się do miejsca, w którym rośnie. Produkuje czynniki wzrostowe, tworzy wokół siebie sieć odżywiających go naczyń, zmienia swój metabolizm – a wszystko po to, by uzyskać niezależność od innych komórek. Naukowcy znajdą w końcu jakiś sposób, by tę najgroźniejszą cechę każdego nowotworu usunąć. I nie dopuścić do tworzenia przerzutów w innych organach, co dziś jest najczęstszą przyczyną przegranej wojny.

W połowie czerwca, podczas dorocznego kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (ASCO), 26 tys. ekspertów zajmujących się nowotworami złośliwymi przekazało sobie pomyślne wiadomości z wielu frontów w licznych laboratoriach całego świata. Ta heroiczna walka z rakiem – która codziennie trwa w szpitalach, przychodniach, hospicjach, ale przede wszystkim w domach pacjentów – na największym światowym kongresie onkologicznym jak w soczewce skupiła to, co uczeni w najbliższym czasie będą mieli do zaoferowania chorym. Nie jest tego wcale mało! Jedną z sesji poświęconą przerzutom raka jelita grubego zatytułowano: „Co zrobić z tak wieloma możliwościami leczenia?”, bo choć dziś nikt nie ma wątpliwości, że terapia każdego nowotworu wymaga indywidualnego podejścia, coraz więcej pojawia się dróg prowadzących do jednego celu.

Dziesięć lat temu w badaniach klinicznych znajdowało się 126 nowych leków onkologicznych, a obecnie 395 (najwięcej spośród wszystkich dziedzin medycyny). Nikt nie jest jednak w stanie przewidzieć, ile z nich rzeczywiście wejdzie na rynek i ile okaże się przełomem. Odkrycia takie jak substancja o nazwie imatinib (szerzej znana jako Glivec) – która trzy lata temu zapoczątkowała nowy kierunek leczenia, gdyż celnie trafia tylko w komórki raka i oszczędza inne tkanki (czego nie czyni tradycyjna chemioterapia) – nie zdarzają się co rok. To samo można powiedzieć o rituximabie (MabThera) dołączanym do tradycyjnej chemii, któremu chorzy zawdzięczają trwałe wyleczenie z niektórych chłoniaków.

Odkąd rak przestał zabijać zaledwie kilka miesięcy po postawieniu diagnozy, a niektóre jego postaci stały się uleczalne – zapewnienie właściwego w takiej sytuacji komfortu podczas żmudnej terapii jest obecnie głównym postulatem pacjentów. – Więcej uwagi musimy poświęcać udoskonalaniu leczenia wspomagającego, by pacjent, u którego powstrzymujemy rozwój choroby nowotworowej za pomocą chemii lub radioterapii, nie tracił przy okazji zdrowia – podsumowała tegoroczne obrady ASCO szefowa tej organizacji prof. Margaret Tempero z San Francisco.

Amerykanie wzięli się więc za przygotowanie standardów mających pomóc chorym żyć z rakiem w zdrowiu nie rok ani dwa, ale znacznie dłużej. Podobnie jak miliony ludzi żyją z astmą, cukrzycą lub nadciśnieniem. Takich pacjentów, określanych na Zachodzie mianem survivors, w Polsce jest dziś 600 tys., a w Stanach Zjednoczonych 10 mln. Gdy Richard Nixon wypowiadał w imieniu Ameryki wojnę nowotworom, armia ozdrowieńców była trzy razy mniejsza.

Terapia na miarę pacjenta

Inteligentne leki onkologiczne dopasowane do indywidualnych potrzeb chorego – oto nad czym głowią się dziś onkolodzy. Nowotwór u każdej swojej ofiary angażuje inny rodzaj enzymów i komórek, a zatem każdą terapię trzeba skroić na miarę zapisaną w genach pacjenta. Tego można być pewnym: za pomocą jednego cudownego leku nigdy nie uda się wygrać wojny z rakiem.

– Mamy do czynienia z 50 rodzajami raka piersi, a kobietom wydaje się, że każda z nich ma ten sam guzek – mówi prof. Larry Norton, tegoroczny laureat nagrody im. Davida Karnofskiego, najbardziej prestiżowej w onkologii. To właśnie temu uczonemu z Memorial Sloan-Kettering Cancer Center w Nowym Jorku pacjenci, także w Polsce, zawdzięczają skrócenie czasu podawania cytostatyków podczas kuracji chemią przy jednoczesnym zwiększeniu jej efektywności. Nadal nierozwiązanym problemem pozostają niepożądane działania tego sposobu leczenia: anemia, obezwładniające zmęczenie, utrata włosów. To samo dotyczy radioterapii, która z sukcesem stosuje najefektywniejsze dawki, choć nie uniknęła u wielu chorych efektów ubocznych, takich chociażby jak bolesne grzybice układu oddechowego przy napromienianiu raka głowy, szyi lub płuc. Pewnie, że nowe leki likwidujące te objawy nie wyleczą choroby podstawowej, ale złagodzą trudy kuracji i pozwolą pacjentom z rakiem cieszyć się życiem, które dziś wpędza ich w depresję.

Przez kilkadziesiąt lat lekarze podchodzili do leczenia nowotworów przypisując je konkretnym narządom: piersiom, płucom, prostacie, trzustce, ale wygląda na to, że wkrótce trzeba będzie stworzyć zupełnie inny podział oparty nie na lokalizacji guza, lecz jego genetyczno-enzymatycznej naturze i pod tym kątem dobierać nowe leki. Już obecnie wspomniany Glivec stosowany jest nie tylko w terapii przewlekłej białaczki szpikowej, ale również w rzadkim nowotworze przewodu pokarmowego o nazwie GIST. Z kolei zupełnie nowa molekuła, która nie ma jeszcze handlowej nazwy i ukrywa się pod kryptonimem SU-11248, daje dobre rezultaty zarówno u chorych z GIST jak i w raku nerki, bardzo trudno poddającym się konwencjonalnej chemioterapii.

– Oczekujmy od pacjentów optymizmu, ale sami musimy zachowywać daleko posuniętą ostrożność – sumitują się onkolodzy, świadomi, że nawet najbardziej entuzjastyczne wyniki badań klinicznych nie mogą być wiążące, gdy uczestniczy w nich niewielka grupa pacjentów.

Czy zatem statyny, cieszące się olbrzymią popularnością leki obniżające cholesterol, okażą się rzeczywiście skuteczne w profilaktyce raka jelita grubego albo raka prostaty? W pierwszym przypadku taki sukces – ryzyko wystąpienia raka spadło o 51 proc. – wykazano u 3 tys. pacjentów z Izraela, z których połowa przyjmowała statyny od co najmniej pięciu lat. W przypadku raka prostaty – spadek ryzyka o 58 proc. – badanie przeprowadzono zaledwie wśród 72 pacjentów. – To za mało, by formułować zalecenia dla wszystkich – podsumowują autorzy badań, dodając formułkę najczęściej chyba dziś powtarzaną przez uczonych: – Nasze obserwacje wymagają kolejnych prób.

Pacjenci się niecierpliwią. Podobnie jak przemysł farmaceutyczny. Poszukiwania nowych leków stają się w onkologii z roku na rok trudniejsze i kosztowniejsze, w niektórych przypadkach to wydatek nawet 500–700 mln dol. Skoro leczenie ma być zindywidualizowane, trudno zebrać dostatecznie dużą liczbę pacjentów, którzy mieliby porównywalny rodzaj raka i podobnie reagowali na terapię. Po drugie, firmy farmaceutyczne chętnie finansują badania kliniczne, ale tylko własnych preparatów. Gdy okazuje się, że pacjentom mogłaby służyć terapia dwoma różnymi lekami – ocena ich przydatności wkracza na pole minowe, gdyż pojawia się niezdrowa rywalizacja, który z nich przynosi większą korzyść? Nieczęsto sytuacja jest tak komfortowa, by obydwa medykamenty pochodziły z laboratorium jednego producenta lub przynajmniej dwóch blisko ze sobą współpracujących.

Nie wystarczy też udowodnić antynowotworowego działania leku – trzeba dokładnie określić sposób podania i dawkę, a to zabiera długie lata.

Lekarze testują leki jakby od końca, czyli od chorych z najbardziej zaawansowanymi stadiami choroby, by móc szybciej dowieść ich skuteczności, a dopuszczająca na rynek nowe preparaty Food and Drug Administration (FDA) często stosuje wobec nich szybką ścieżkę rejestracji, skracając czas wymaganych badań z 4500 do 2500 dni. Czy słusznie? W ciągu ostatnich dwóch lat aż 5 z 13 zarejestrowanych leków onkologicznych, które skorzystały z szybkiej ścieżki, trzeba było wycofać z rynku, gdy wyszły na jaw ich szkodliwe działania uboczne.

Nieprzespane nadzieje

Wcześniej czy później walkę z rakiem wygramy, ale gdy nie jest pewny termin tego zwycięstwa, najważniejsze, by indywidualną wojnę zaczynać z nim jak najszybciej. Uczeni, jak widać, nie drepczą w miejscu i przy okazji drążenia w głąb korzeni nowotworów obalają wiele obiegowych opinii. Stare przesądy (jak te na przykład, że rak tkwi w psychice, boi się noża, przed rakiem nie ma ucieczki) najwyższy czas między bajki włożyć. Tym bardziej że strach przed diagnozą i unikanie lekarza przynosi w chorobach nowotworowych więcej szkody niż pożytku. Opóźnienie właściwej kuracji, na przykład z powodu decyzji o wcześniejszym wypróbowaniu terapii niekonwencjonalnych, u co szóstego chorego w Polsce wynosi 7 miesięcy. W wielu wypadkach jest już za późno, by po takim czasie hodowania guza móc go całkowicie zlikwidować.

A zatem wojna z chorobami nowotworowymi to nie tylko sprawa inteligentnych leków, lecz również inteligentnych lekarzy umiejących postawić właściwą diagnozę i naszej czujności, by w porę zgłosić się na badania. Rak nie musi zabijać, jeśli sami nie prześpimy szansy jego szybkiego wykrycia.