Rak. Skłonności dziedziczne

2000-06-06. Polacy opracowali i opatentowali test do wykrywania dziedzicznej skłonności do raka piersi i jajnika. Jest on znacznie tańszy od dotychczasowego.

Nasz test jest i skuteczny i tani - mówił prof. Lubiński z Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. - Może ocalić życie kilku tysiącom młodych Polaków rocznie. Niestety, na jego wdrożenie nie ma pieniędzy.

Gen za gen
Nowotwory są główną przyczyną zgonów wśród kobiet i drugą - po chorobach układu krążenia - wśród mężczyzn - tyle statystyka. W praktyce oznacza to, że niemal każdy miał w rodzinie kogoś, kto zmarł na raka. Wśród wszystkich chorób nowotworowych 10 proc. ma podłoże genetyczne. Oznacza to, że są rodziny, w których wiele osób, albo nawet wszyscy, umiera na raka w wieku przeciętnie 45 lat. Diagnostyka molekularna może ocalić im życie.

Kiedy za wystąpienie choroby odpowiada jeden gen, a właściwie jego uszkodzenie, najlogiczniej byłoby gen wadliwy zastąpić zdrowym. Takie próby terapii genowej prowadzi się na całym świecie, także w Polsce. Ale wciąż są to tylko próby. Niemniej jednak uważa się, że taka terapia to przyszłość leczenia chorób spowodowanych wadą jednego genu. W powstawanie nowotworów zamieszany jest jednak nie jeden, lecz wiele genów. Dlatego nie będzie ich można leczyć tą samą metodą. Jednak znajomość tych genów i wad w tych genach pozwala zapobiegać zachorowaniu ich nosicieli, a przede wszystkim członków rodzin szczególnie obciążonych skłonnością do nowotworów.

Kogo badać
- Diagnostyka molekularna pozwala sprawdzić, czy badana osoba nie jest nosicielem uszkodzonej kopii jednego z genów zwiększających ryzyko zachorowania na raka, bo jeśli tak, to grozi jej, że zachoruje młodo - tłumaczy prof. Lubiński.

Są trzy grupy rodzin z defektami genetycznymi odpowiadającymi za zwiększone ryzyko wystąpienia nowotworu: pierwsza - to rodziny obciążone tzw. zespołem Lyncha.

- Nazwa zespołu wzięła się od nazwiska amerykańskiego uczonego Henry'ego Lyncha, który wniósł największy wkład w badania nad rodzinną skłonnością do nowotworów. Niedawno przyznano mu nagrodę ASCO (Amerykańskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej - to onkologiczny Nobel. On także stworzył podstawy do badań nad genami sprzyjającymi zachorowaniu na raka sutka - mówi prof. Lubiński.

Zespół Lyncha zwiększa ryzyko przede wszystkim raka jelita grubego i raka trzonu macicy (dużo rzadziej raka jelita cienkiego i narządów moczowych). Za 60 proc. przypadków tej choroby odpowiedzialne są wadliwe geny hMSH2 lub hMLH1. W rodzinie obciążonej genetycznie występuje jeden z tych genów.

Kolejne dwie grupy rodzin to te, w których występuje zwiększone ryzyko zachorowania na dziedzicznego raka piersi lub też raka piersi i jajnika. Aż 80 proc. tych ostatnich przypadków związanych jest z wadami genu BRCA1.

Jeśli nosicielka mutacji w genie BRCA1 jest w okresie około- lub pomenopauzalnym najlepiej, by profilaktycznie usunąć jej jajniki. Jeśli u osoby z defektem w hMSH2 zastosuje się środki zapobiegawcze, co dwa lata robi im się badanie obrazowe jelita grubego - koloskopię (w normalnej populacji koloskopię powinno robić się raz na pięć lat), to ryzyko, że zachoruje ona na raka jelita grubego, spadnie o 75 proc. Oznacza to, że w grupie 100 osób zamiast 80 na nowotwór może zachorować 20. W rodzinach ze skłonnością do raka dziedzicznego inaczej też powinny wyglądać schematy badań kontrolnych. W normalnej populacji mammografię robi się po pięćdziesiątce, a w tych rodzinach takie badanie trzeba wykonywać regularnie, nawet jeszcze przed ukończeniem 35 roku życia.

Trzy razy trzy
Których pacjentów należałoby kierować do onkologicznej poradni genetycznej? - Opieką powinny być objęte wszystkie osoby spełniające jeden z warunków:

jeśli co najmniej trzech krewnych pierwszego stopnia (np. matka, brat i ciotka) chorowało na jeden z tych nowotworów (raka jelita grubego, raka piersi, raka jajnika, raka trzonu macicy),

na nowotwory te zachorowały dwie osoby w dwóch kolejnych pokoleniach (np. dziadek i ojciec),

jeśli zachorował ktoś bliski przed pięćdziesiątką,

jeśli ktoś z bliskich chorował jednocześnie na dwa pierwotne nowotwory, np. sutka i jajnika (pierwotne, tzn. takie, że ten drugi rak nie jest przerzutem od tego pierwszego).

Zdaniem prof. Lubińskiego badaniom BRCA1 powinni też poddać się członkowie rodzin, w których wystąpił rak jajnika, nawet jeśli w rodowodzie nie ma zachorowań na inne nowotwory. Szacuje się, że co piąta osoba z rakiem jajnika ma defekt w genie BRCA1.

Przed wykonaniem takiego testu genetycznego pacjenta poddaje się innym badaniom. Przede wszystkim sprawdza się, kto w rodzinie chorował na jaki rodzaj nowotworu i w jakim wieku. Drugim elementem jest badanie kliniczne, a ściślej ocena zmian na skórze i śluzówkach pacjenta. Np. widoczne gołym okiem przebarwienia melanotyczne na śluzówkach i skórze warg wskazują, że to jest zespół Peutz-Jeghersa, który zwiększa ryzyko raka piersi o 50 proc.

Na końcu weryfikuje się dane histopatologiczne.

- Kiedy przychodzi do mnie pacjentka operowana z powodu raka piersi, zawsze przeglądam preparaty wyciętych podczas operacji fragmentów tkanek. Takie preparaty są przez lata przechowywane w archiwach szpitalnych w bloczkach parafinowych. Można się w nich jeszcze czegoś doszukać. W zwykłym badaniu, kiedy nie jest się nastawionym na wyszukanie wad genetycznych, łatwo przeoczyć te zmiany. Ja je znajduję, bo wiem czego szukać - tłumaczy prof. Lubiński. Dopiero na podstawie tych trzech wyników ustalamy, jaki gen badać.

Pora na test DNA
- W naszym laboratorium dr Bohdan Górski wraz z zespołem opracował test, który wykrywa mutacje w genie BRCA1 specyficzne dla polskiej populacji - mówi Prof. Lubiński. I to tanio: nie za 8 tys. zł, jak dotychczasowe, ale za 400. Wykrywa on te mutacje z czułością do 70 proc. Charakterystyczne zmiany nie są rozproszone po całym genie, lecz znajdują się tylko w pięciu jego miejscach. Oznacza to, że teraz, szukając mutacji, nie trzeba przeszukiwać całego genu, tylko te pięć miejsc. Korzyść? O wiele mniejsze koszty.

Czy opłaca się wydawać pieniądze na testy genetyczne? Test pozwala wykryć wadę świadczącą o skłonności do raka jajnika u co piątej osoby z tym nowotworem, co kosztuje 2 tys. złotych. Profilaktyczne usunięcie jajników to kolejne 2 tys. W sumie 4 tys. zł. Gdyby tego nie zrobić, a kobieta z dużym ryzykiem zachoruje, to na jej leczenie trzeba wydać 25 tys. zł, a ona i tak umrze. Przy raku piersi ta relacja zysków nie jest aż tak korzystna (bo leczenie raka piersi jest tańsze), ale też się opłaca.

Jest test - nie ma pieniędzy
Prof. Lubiński: Od trzech lat uczestniczymy w projekcie zorganizowanym przez Międzynarodową Agencję do Walki z Rakiem (UICC - l'Union International Contre le Cancer). W programie tym (Familiar Cancer and Prevention) chodzi o roztoczenie opieki nad rodzinami z dziedziczną skłonnością do nowotworów. Nasz zespół reprezentuje Polskę w tym programie. W 1999 r. za pieniądze z Ministerstwa Zdrowia powstała sieć onkologicznych poradni genetycznych (są prawie w każdym województwie), które wykryły początkowo 200 rodzin, dziś 2 tys. w całej Polsce.

Naukowcy ze Szczecina przekazali nieodpłatnie opracowany przez nich test wszystkim ośrodkom prowadzącym te badania. - Wyłonienie rodzin to nie wszystko. Ktoś musi testy wykonywać. Praca laborantki, szkiełko, probówka - to kosztuje. A jeśli zidentyfikuje się wadliwy gen, to u takiej osoby trzeba wykonywać badania profilaktyczne, leczyć ją. Otoczyć opieką rodzinę. W Ministerstwie Zdrowia przedstawiliśmy Program Opieki nad Rodzinami z Genetyczną Predyspozycją do Nowotworów. W grudniu 1999 roku został on zaaprobowany. Obiecano pieniądze. W maju zaś, ku mojemu zaskoczeniu, dowiedziałem się, że program został wstrzymany. Zachodzę w głowę, co się mogło stać? - pyta prof. Lubiński.

Bez środków z ministerstwa onkologiczne poradnie genetyczne nie poradzą sobie. Oznacza to, że rodziny z dziedziczną skłonnością do nowotworów będą miały ograniczony dostęp do tych poradni i do opieki.

W styczniu tego roku Polskę włączono do badań naukowych w Programie Unii Europejskiej - Rozwoju Europejskiej Sieci Rejestrów Nowotworów Dziedzicznych. Bierze w nim udział 13 zespołów z 11 krajów. Prof. Lubiński jest autorem i koordynatorem tego programu w Europie.

- Nasz program nie jest wyłącznie naukowy - podkreśla prof. Lubiński. - Ma znaczenie czysto praktyczne. Dzięki tym badaniom ok. 2-3 tys. młodych ludzi rocznie nie musi umierać na raka jelita grubego, piersi i jajnika.


Agnieszka Fedorczyk