Procedury chirurgiczne w leczeniu raka piersi

Leczenie chirurgiczne raka piersi jest najstarszą metodą kontroli miejscowej choroby. Wprowadzenie dodatkowych metod jak chemioterapia, radioterapia i hormonoterapia pozwoliło zwiększyć odsetek pacjentów, u których udaje się uzyskać pełne wyleczenie lub długotrwałą remisję choroby. W XXI wieku chirurgia jest jedynie nieodłącznym elementem składowym leczenia raka piersi i nie powinna być traktowana jako samodzielna metoda leczenia . Istnieje kilka typów zabiegów, które mogą być wykonane u pacjentki z rakiem piersi. Podjęcie decyzji o rodzaju chirurgicznego leczenia jest procesem złożonym, wymagającym współpracy wielu specjalistów (chirurgów, onkologów, patomorfologów), w którym bardzo ważną rolę odgrywa pacjentka. W każdym przypadku decyzja podejmowana jest indywidualnie. Czynnikami mającymi wpływ na jej podjęcie są zarówno cechy kliniczne (stwierdzone przez lekarza w badaniu fizykalnym oraz ujawnione w przeprowadzonych badaniach obrazowych) i patomorfologiczne (specyficzne cechy guza opisane przez patologa po obejrzeniu preparatu pod mikroskopem) guza. Istotny jest także wywiad, szczególnie dotyczący rodzinnego występowania raka piersi jak i wykrytych mutacji w genach związanych z rozwojem raka piersi. Nieodłącznym składnikiem procesu podejmowania decyzji o sposobie leczenia jest dokładne poinformowanie pacjentki i uzyskanie jej świadomej zgody na taki bądź inny sposób postępowania.

Rak piersi jest chorobą, która rozpoznana może być tylko i wyłącznie w badaniu mikroskopowym. Aby je wykonać konieczne jest pobranie materiału (fragmentu tkanki) z guza. Istnieje kilka metod uzyskania materiału do badania.

Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC)

Jest to procedura która polega na wprowadzeniu do guza cienkiej igły (zwykle poniże 0,8mm) i zaaspirowaniu z niego treści. Zwykle są to pojedyncze komórki bądź ich grupy (gniazda). W przypadku zmian niewyczuwalnych igłę wprowadza się pod kontrolą USG, a czasem mammografii. Następnie materiał ten rozprowadza się na szkiełku mikroskopowym, utrwala alkoholem, barwi i ogląda pod mikroskopem. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa niestety nie jest badaniem, które daje 100% pewności co do rozpoznania. Czasami zaaspirowany materiał jest zbyt skąpy lub zbyt mało reprezentatywny aby na jego podstawie postawić rozpoznanie nowotworu. Dlatego też w przypadku wysokiego ryzyka raka piersi ocenionego na podstawie badania fizykalnego i mammograficznego oraz ujemnej biopsji cienkoigłowej zaleca się wykonanie biopsji gruboigłowej lub chirurgicznej.

Kolejnym ograniczeniem BAC-u jest brak możliwości oceny układu przestrzennego komórek. Uzyskane komórki nie tworzą zwartej tkanki ale są porozrzucane pojedynczo na preparacie przez co nie da się zwykle ocenić istotnych cech prognostycznych (decydujących o rokowaniu) jak i predykcyjnych (mówiących o potencjalnej odpowiedzi na ukierunkowane leczenie np: hormonalne) Dlatego badanie to określane jest mianem badania cytologicznego, a nie histologicznego.

Biopsja aspiracyjna gruboigłowa

Badanie to polega na wprowadzeniu do guza specjalnej igły, która umożliwia pobranie fragmentu tkanki w kształcie cylindra. Igła ma zwykle średnicę powyżej 1,2mm. Jej wprowadzenie może wymagać miejscowego znieczulenia skóry. Przewagą biopsji gruboigłowej nad cienkoigłową jest jakość uzyskanego materiału. Uzyskany materiał badany jest po utrwaleniu, pocięciu i wybarwieniu. Możliwe jest różnicowanie pomiędzy rakiem naciekającym (takim który potencjalnie może dawać przerzuty), a nie naciekającym (który przerzutów nie daje). Możliwe jest również określenie stopnia dojrzałości nowotworu (co świadczyć może o jego agresywności), ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz receptorów dla Herceptyny (czynniki predykcyjne).

Biopsja chirurgiczna (otwarta)

Jest to procedura polegająca na wycięciu całego guza w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym w warunkach sali zabiegowej lub operacyjnej. Guz wycinany jest zwykle w marginesie makroskopowo niezmienionych tkanek. Po odpowiednim utrwaleniu, pocięciu i wybarwieniu preparatu oglądany jest on pod mikroskopem. Umożliwia to ustalenie wszystkich cech guza potrzebnych do podjęcia decyzji o dalszym leczeniu. W przypadku jeśli guz został wycięty w odpowiednim marginesie tkanek  niezmienionych biopsja otwarta może być pierwszym etapem leczenia oszczędzającego pierś (BCT – Breast Conserving Treatment/Therapy). W przypadku zmian widocznych w mammografii, a niewyczuwalnych w badaniu fizykalnym (np.: mikrozwapnień)przeprowadza się specjalną procedurę polegającą na zmapowaniu zmiany pod kontrolą mammografii. Polega to na wprowadzeniu w okolicę zmiany specjalnej igły, z której można wysunąć drucik zakończony kotwiczką. Po usunięciu igły kotwiczka pozostaje w podejrzanym obszarze i ułatwia jego wycięcie. Następnie wycięty preparat wysyła się na badanie mammograficzne w celu potwierdzenia obecności w nim zmiany. W zależności od wielkości zmiany i ilości wyciętej tkanki gruczołowej zabieg ten (biopsja chirurgiczna) nosi nazwę tumorektomii (wycięcie guza), lumpektomii (wycięcie zrazika), kwadrantektomii (wycięcie kwadrantu piersi).

W przypadku rozpoznania raka piersi dalsze postępowanie chirurgiczne zależy od klinicznych i patomorfologicznych cech guza. Do stosowanych obecnie zabiegów należą:
- Zabiegi oszczędzające pierś
- Amputacja prosta piersi (nazywana też całkowitą mastektomią)
- Zmodyfikowana radykalna mastektomia (w różnych modyfikacjach)
- Radykalna mastektomia (obecnie praktycznie niestosowana)

Generalnym celem leczenia chirurgicznego raka piersi jest wycięcie guza (w różnym marginesie tkanek zdrowych) połączone z wycięciem regionalnych węzłów chłonnych (w przypadku raka piersi węzłów pachowych). Ingerencja w układ chłonny może być różnego stopnia – począwszy od niewycinania węzłów, poprzez wycięcie jednego lub kilku, kończąc na pełnej limfadenektomii (wycięcie wszystkich węzłów)

Zabiegi oszczędzające pierś

Ideą tego typu zabiegów jest wycięcie guza w odpowiednim marginesie tkanek zdrowych. Najczęściej dokonuje się tego wykonując kwadrantektomię. Optymalny margines tkanek zdrowych nie został jednoznacznie ustalony. Obecnie przyjmuje się , że powinien to być 1cm. Nieodłącznym elementem leczenia oszczędzającego pierś jest następująca po zabiegu radioterapia. W wielu badaniach klinicznych wykazano, że zabiegi oszczędzające pierś z następczą radioterapią wiążą się z takim samym rokowaniem dotyczącym przeżycia jak amputacja całej piersi. Jedyne różnice pomiędzy tymi procedurami dotyczą częstości wznów miejscowych, które są częstsze po leczeniu oszczędzającym. Nie wpływają one jednak na przeżycie całkowite.

Poza wycięciem guza i następczą radioterapią w skład leczenia chirurgicznego wchodzi jeszcze wycięcie węzłów chłonnych dołu pachowego. Ingerencja w układ chłonny może być różnego stopnia. Poczynając od pozostawienia wszystkich węzłów chłonnych poprzez wycięcie jednego lub kilku kończąc na wycięciu wszystkich. Decyzja o zakresie limfadenektomii zależy od klinicznych i patomorfologicznych cech guza oraz doświadczenia ośrodka. Niestety nie wszystkie pacjentki mogą przejść zabieg oszczędzający pierś. Przeciwwskazania do zastosowania takiej procedury dzielą się na bezwzględne (np.: ciąża, wieloogniskowy rak piersi, stan po wcześniejszej radioterapii sutka i klatki piersiowej) i względne (przewidywany zły efekt estetyczny w przypadku lokalizacji zabrodawkowej lub w przypadku małej piersi; obecność chorób tkanki łącznej jak toczeń rumieniowaty układowy czy twardzina; rak w dużym sutku po stronie lewej - duże pole napromieniania obejmujące naczynia wieńcowe; choroby współistniejące utrudniające lub uniemożliwiające pełne leczenie). Idealną kandydatką do takiego sposobu leczenia jest pacjentka z „wczesnym” rakiem sutka – zmiana nie przekraczająca 3-4cm; bez przerzutów do węzłów chłonnych lub z pojedynczymi ruchomymi przerzutami do węzłów chłonnych; bez przerzutów odległych; z jednym ogniskiem raka w gruczole piersiowym; u której przewiduje się dobry efekt kosmetyczny. Bardzo istotną cechą jest też wysoka motywacja pacjentki do zaoszczędzenia piersi.

Amputacja prosta piersi

Jest to zabieg polegający na amputacji całej piersi bez ingerowania w układ chłonny pachy. Zabieg polega na wykonaniu cięcia wrzecionowatego wokół gruczołu piersiowego i odpreparowaniu skóry i tkanki podskórnej oraz usunięciu piersi. Następnie zeszywa się ranę zwykle pozostawiając w loży dren. Najczęstsze wskazania do amputacji prostej obejmują: rozsianego nieinwazyjnego raka wewnątrzprzewodowego i wznowę miejscową raka piersi u pacjentek, u których wcześniej wykonano zabieg oszczędzający pierś.

Zmodyfikowana radykalna mastektomia

Jest zabiegiem z wyboru u pacjentek, które nie kwalifikują się do leczenia oszczędzającego. Polega podobnie jak amputacja prosta na usunięciu gruczołu piersiowego ale dodatkowo w czasie tego zabiegu usuwa się układ chłonny pachy. Występują różne modyfikacje tego zabiegu jak amputacja piersi metodą Pateya czy Maddena. Różnią się one między sobą sposobem wycięcia tzw. drugiego i trzeciego piętra węzłów chłonnych pachy. Po takim zabiegu pozostawia się najczęściej jeden lub dwa dreny w dole pachowym i ewentualnie w loży po amputacji piersi.

W każdym przypadku rodzaj cięcia i decyzja o zakresie wycięcia węzłów chłonnych należy do operatora. Ma na nią wpływ wiele czynników m.in.: lokalizacja i wielkość guza, lokalizacja blizn po wycięciu guza lub po biopsji , obecność makroskopowo zmienionych węzłów chłonnych i. in.

Radykalna mastektomia (amputacja piersi metodą Halsteda)

Obecnie jest zabiegiem prawie niewykonywanym. Polega na amputacji piersi wraz z węzłami chłonnymi dołu pachowego i dodatkowo na wycięciu mięśnia piersiowego większego. W wyniku przeprowadzonych badań stwierdzono, że usunięcie mięśnia piersiowego nie wpływa na przeżycia pacjentek natomiast wiąże się ze znacznie większą ilością powikłań i gorszą jakością życia pacjentek.