Zwalczanie raka piersi w praktyce lekarza rodzinnego

Prof. dr hab. n. med. |
Dr n. med. |
Przy takiej samej liczbie zachorowań w ciągu roku (10 000), liczba zgonów z powodu raka piersi jest w Polsce wyższa o blisko 2000 niż w Holandii. Głównym czynnikiem wpływającym w najbardziej istotny sposób na sytuację w zwalczaniu raka piersi w obu krajach jest fakt wprowadzenia skryningu mammograficznego w całej populacji holenderskiej, podczas gdy w Polsce odsetek kobiet kiedykolwiek badanych mammograficznie nie przekracza 10%.
Odpowiednie wprowadzenie skryningu mammograficznego jest więc walką o życie ok. 2000 kobiet rocznie oraz o zmniejszenie kosztów społecznych i ekonomicznych walki z rakiem piersi.
Lekarz pierwszego kontaktu ma szczególną rolę w zwalczaniu raka piersi. Powinien on:
* prowadzić oświatę zdrowotną wśród swoich pacjentów, dotyczącą promocji zdrowia, obniżania czynników ryzyka, nauczenia comiesięcznej samokontroli piersi przez kobiety od 20. roku życia, poznania wczesnych objawów nowotworu,
* badać piersi u kobiet od 30. roku życia przynajmniej raz w roku,
* kierować na rutynowe badania przesiewowe mammograficzne:
- w wieku 35-39 lat - przynajmniej jedna mammografia,
- w wieku 40-49 lat - co 2 lata mammografia,
- w wieku 50-60 lat - co 1-1,5 roku mammografia,
- po 60. r. ż. - według wskazań lekarskich, zwykle co 1,5-2 lata do 75. roku życia,
- u kobiet z ryzykiem rodzinnym, jeśli rak piersi wystąpił u krewnej pierwszego stopnia przed 35. r. ż. - mammografię można zacząć już 5 lat wcześniej niż wystąpiło to zachorowanie,
- kobiety otrzymujące hormonalną terapię zastępczą (HTZ) - mammografia co rok.
Profilaktyka
Zapobieganie rakowi piersi, jak dotychczas, polega na zmniejszaniu natężenia lub zmniejszeniu efektu czynników ryzyka.
Główne czynniki ryzyka zachorowania na raka piersi przedstawiono w tabeli 1.
Tab. 1. Wielkość i rodzaj ryzyka zachorowania na raka piersi | |
Wielkość ryzyka: | Rodzaj ryzyka: |
1-2 razy większe | * miasto jako miejsce zamieszkania, * wczesny wiek pierwszej miesiączki, * późny wiek menopauzy |
2-3 razy większe | * wysoki stan socjoekonomiczny, * wiek pierwszego porodu po 30. r.ż., * otyłość 30 i więcej proc. powyżej normy, * łagodne zmiany w sutku, * niezachodzenie w ciążę |
3-4 razy większe | * dwa raki sutka u najbliższych krewnych, * napromieniowanie na okolicę sutka z innych powodów niż nowotwór sutka |
ponad 5 razy większe | * trzy raki sutka u najbliższych krewnych, * rak drugiego sutka lub 2 raki sutka u krewnych pierwszego stopnia, które zachorowały przed 50 r.ż. |
ponad 20 razy większe | * wiek powyżej 50. r.ż. w porównaniu do wieku 35-39 lat |
ponad 20 razy większe | * obecność charakterystycznych mutacji BRCA-1 * rak drugiego sutka |
Działania mające na celu obniżenie ryzyka:
* prawidłowe odżywianie, w tym zmniejszenie spożycia tłuszczów, zwłaszcza zwierzęcych, zwiększenie spożycia warzyw i owoców, maksymalne zmniejszenie konsumpcji mocnych alkoholi,
* badania kontrolne piersi:
- samokontrola piersi od 20. r.ż.,
- kontrola piersi przez lekarza od 30. r. ż. - co roku,
- kontrola mammograficzna:
# 35-39 lat - przynajmniej raz,
# 40-49 lat - co 2 lata,
# 50-60 lat - co roku,
* specjalna opieka nad osobami z grup podwyższonego ryzyka (rodzinnego i kobietami przyjmującymi estrogeny),
* częstsze kontrole lekarskie i mammograficzne (lekarz rodzinny),
* leczenie antyestrogenami według poszczególnych programów (kierowanie kobiet do udziału w specjalnych programach).
Profilaktyka wtórna (wczesne wykrywanie)
Wczesne wykrywanie ma na celu wykrycie nowotworu wcześniej niż ujawniłby się on klinicznie. Czas między rutynowym wykryciem (ujawnieniem się) nowotworu a wykryciem w wyniku wczesnego wykrywania nosi nazwę: czasu wyprzedzenia.
Podstawy i przesłanki dla wczesnego wykrywania nowotworów oparte są na wiedzy dotyczącej historii naturalnej nowotworów. Historia naturalna nowotworu lub prościej - przebieg choroby nowotworowej - uwzględnia następujące etapy i zjawiska:
* Proces nowotworowy składa się z 3 etapów:
1) inicjacji - czyli zakodowania w DNA komórki nieprawidłowej informacji,
2) promocji - czyli ujawnienia się somatycznych efektów informacji zakodowanej w etapie pierwszym w komórkach potomnych,
3) progresji - czyli niepohamowanego namnażania się komórek i ich odróżnicowania, czyli tworzenia się typowych komórek nowotworowych.
* Proces nowotworowy trwa wiele lat; średnio 20 lat, a czas między jego zapoczątkowaniem a ujawnieniem się klinicznym nowotworu nazywamy okresem latencji.
Poniżej przedstawiamy dane o szybkości wzrostu raka piersi.
Szybkość wzrostu raka piersi | |
Czas rozwoju raka piersi można określić na 20 lat. | |
Przy założeniu, że objętość guzka podwaja się co 2-5 miesięcy, to od średnicy 10 mikronów do średnicy 1 cm zawiera do biliona komórek. | |
Można wyróżnić trzy typy raków piersi: | 1) o szybkim wzroście, gdy czas podwojenia masy guza wynosi powyżej 150 dni (ok. 28% wszystkich raków piersi), |
2) o średnio szybkim wzroście guza - czas podwojenia masy guza trwa 150 do 300 dni (ok. 39% raków piersi), | |
3) o wolnym wzroście guza - czas podwojenia - powyżej 300 dni (ok. 33% raków piersi). | |
Teoretycznie, guzek masy 10 mikronów: | -aby osiągnął 5 cm średnicy potrzeba 21 zwielokrotnień, |
- aby osiągnął 1 cm średnicy potrzeba 25 zwielokrotnień, | |
- aby osiągnął masę 1 kg potrzeba 42 do 45 zwielokrotnień. |
* Z klinicznego punktu widzenia można wyróżnić 3 etapy w przebiegu rozwoju nowotworu:
1) okres przedkliniczny - niewykrywalny,
2) okres przedkliniczny - wykrywalny,
3) okres kliniczny.
Badania przesiewowe
Szczególne znaczenie w wykrywaniu wczesnych raków piersi mają organizowane badania przesiewowe z zastosowaniem mammografii jako testu (badania) przesiewowego.
Lekarz pierwszego kontaktu powinien kierować na te badania swoje pacjentki. Dotychczasowe wyniki wskazują, że najlepsze wyniki daje badanie kobiet w grupie wieku 50-60 lat (obniżenie umieralności do 40%). Na ten optymalny wynik składają się dwa elementy: wysoka czułość i swoistość mammografii u kobiet po 50. roku życia i stosunkowo duży dystans do średniej dożywalności (w Polsce ponad 76 lat).
Dla tej grupy wieku (50-60) najkorzystniejszy jest więc również wskaźnik koszt/efekt. Nieco mniejsze efekty badań mammograficznych stwierdzono w grupie wieku 40-49 lat, zarówno pod względem obniżenia umieralności z powodu raka piersi (9 do 30%), jak i wskaźnika koszt/efekt.
Dane te były podstawą zaleceń Centrum Onkologii - Instytutu w Warszawie, które rekomendują grupę kobiet w wieku 50-60 lat jako podstawową grupę skryningową raka piersi, która powinna być badana co roku.
Tab. 2. Struktura skryningu raka piersi | |
POPULACJA BADANA: wiek 50-59 lat POPULACJA PODDANA SKRYNINGOWI: 70-80 proc. populacji docelowej BADANIE: 2 x 2 ZDJĘCIA MAMMOGRAFICZNE |
|
WYNIK (-) | WYNIK (+) |
Prawidłowy 95% (kontrola po upływie roku) Prawidłowe |
Nieprawidłowy 5% Dalsze badania diagnostyczne Biopsja cienkoigłowa (biopsja gruboigłowa, biopsja otwarta, wycięcie zmiany) |
(kontrola po roku) Zmiany łagodne Nowotwory złośliwe |
1,5% 1,0% 0,5% |
Dla osiągnięcia efektu w postaci istotnego obniżenia umieralności, badanie przesiewowe powinno mieć następujące cechy:
1) dotyczy kobiet bezobjawowych, określonych jedynie wiekiem i np. miejscem zamieszkania,
2) udział w badaniu powinien przekraczać 70 proc. populacji objętej skryningiem,
3) powinno być to działanie permanentne,
4) powinny być zachowane standardy jakościowe dotyczące aparatury, pracowni i personelu,
5) powinny być zapewnione możliwości dalszej diagnostyki i leczenia.
Dane o wyleczeniach wskazują, że szansa wyleczenia zmniejsza się wraz z zaawansowaniem nowotworu. Największe szanse wyleczenia mają osoby, u których wykryto raka w stadium miejscowym, tj. przedinwazyjnym (100%) lub w I stopniu zaawansowania (ok. 90%). Szanse te znacznie zmniejszają się w stadium regionalnym (II° = ok. 70%, III° = 40%).
W uogólnionym stadium nowotworu 5-10% kobiet z rakiem piersi ma szanse przeżycia 5 lat.
Mając na względzie zwiększenie szans wyleczenia chorych z rakiem piersi, lekarz pierwszego kontaktu powinien dążyć do ustalenia rozpoznania każdej zmiany w piersi, zwłaszcza u kobiet powyżej 35. roku życia.
Ostatnie zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Przeciwrakowego, które uwzględniają uzyskaną w ostatnich latach wiedzę, że u kobiet w grupie wieku 40-49 lat występują częściej raki szybko rosnące niż u kobiet po 50. roku życia, przedstawia tab. 3.
Tab. 3. Zrewidowane zalecenia Amerykańskiego Towarzystwa Przeciwrakowego (American Cancer Society) odnośnie wykrywania raka piersi u kobiet bezobjawowych (Cancer Risk Report 1998, American Cancer Society, Atlanta, USA) |
|
POPULACJA BADANA: wiek 50-59 lat POPULACJA PODDANA SKRYNINGOWI: 70-80 proc. populacji docelowej BADANIE: 2 x 2 ZDJĘCIA MAMMOGRAFICZNE |
|
WIEK: | ZALECENIA: |
20-39 lat | badanie lekarskie co 3 lata |
samokontrola piersi co miesiąc | |
Wiek 40 + | mammografia co roku |
badanie lekarskie co roku | |
samokontrola piersi co miesiąc |
Skrócono więc okres między dwoma badaniami mammograficznymi do jednego roku, ujednolicając zalecenia, że począwszy od 40. roku życia kobiety powinny mieć wykonywaną mammografię co roku.


