Leczenie wczesnego raka piersi w oparciu o wytyczne 10-tej Konferencji Onkologicznej St. Gallen 2007.

Co 2 lata zjeżdżają się do St. Gallen w Szwajcarii eksperci z całego świata po to, aby wziąć udział w Międzynarodowej Konferencji onkologicznej dotyczącej leczenia raka piersi. Ich chęć podzielenia się nowymi informacjami i swoją wiedzą w tej dziedzinie stwarza dobre warunki do wymiany poglądów i doświadczenia między specjalistami. Owocuje to powstaniem ogólnych zaleceń tzw. konsensusu dotyczącego leczenia raka piersi. Tym razem tematem przewodnim była pooperacyjna systemowa terapia wczesnego raka piersi. W dobie znacznego postępu w dziedzinie medycyny, a co za tym idzie poszerzaniem możliwości terapeutycznych oraz diagnostycznych, zebranie i usystematyzowanie wiedzy staje się cenną pomocą w planowaniu terapii przeciwnowotworowej. Dlatego celem Konferencji w St. Gallen jest ustalenie ogólnych rekomendacji dotyczących obecnego leczenia niezaawansowanego raka piersi.
Raka piersi możemy leczyć:

1. Chirurgicznie
2. Systemowo
   • Chemioterapia (leki cytostatyczne)
   • Leczenie hormonalne.
   • Metody bioterapii (np. leczenie przeciwciałami)
     Leczenie hormonalne i metody bioterapii należą do tzw. terapii elowanych. Ich działanie opiera się na zablokowaniu sygnałów przekazywanych komórkom, co w efekcie hamuje rozwój nowotworu
3. Radioterapią

Wybór danej metody lub ewentualne ich łączenie zależy głównie od cech charakteryzujących dany nowotwór oraz od stopnia jego zaawansowania. W wyborze leczenia systemowego pomocne jest określenie kategorii ryzyka nawrotu choroby. Ta klasyfikacja będąca rezultatem pracy ekspertów na poprzedniej konferencji, została teraz przez nich zaktualizowana. Wyróżniamy 3 kategorie ryzyka nawrotu choroby: małe, pośrednie i duże. W jego ocenie uwzględnia się:

• obecność przerzutów w węzłach chłonnych,
• wielkość guza,
• obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych,
• obecność receptorów herceptynowych,
• zróżnicowanie nowotworu,
• naciekanie naczyń
• wiek pacjentki.

Przy wyborze metody leczenia, w celu osiągnięcia jak najlepszych rezultatów w terapii przy możliwie jak najmniejszej szkodzie dla organizmu, niezbędne jest uwzględnienie szeregu tych czynników.

Hormonoterapię stosuje się gdy komórki nowotworowe charakteryzują się obecnością receptorów hormonalnych: estrogenowych i progesteronowych. Lekami wykorzystywanymi w tej terapii są między innymi:

• tamoksyfen (lek najczęściej stosowany w hormonoterapii), fulwestran, toremifen [należące do selektywnych modulatorów receptorów estrogenowych – SERM]
• anastrazol, letrozol, eksemestan [należące do inhibitorów aromatazy],
• goserelina , leuprolid [należące do analogów gonadoliberyn],
• megestrol, medroksyprogesteron [należące do progestagenów]

Optymalny czas trwania terapii wynosi od 5-10 lat i różni się u kobiet przed i po menopauzie.

I tak według ustaleń ekspertów zaleca się:

• kobiet przed menopauzą tamoksyfen i zahamowanie czynności hormonalnej jajników poprzez ich usunięcie lub zastosowanie analogów gonadoliberyn, lub leczenie samym tamoksyfenem
• u kobiet po menopauzie podawanie tamoksyfenu przez 5 lat, lub tamoksyfenu przez 2-3 lata, a następnie nihibitorów aromatazy, gdy istnieje duże ryzyko nawrotu choroby zaczynanie leczenia od inhibitorów aromatazy.

Ile musi być receptorów hormonalnych, aby zastosować hormonoterapię, i żeby przyniosła ona korzystne efekty leczenia? I czy jest sens jej stosowania, gdy rak nie wykazuje ich obecności? Czy może lepsza była by chemioterapia w niektórych przypadkach? Otóż eksperci kierując się skutecznością poszczególnych terapii w leczeniu różnych przypadków klinicznych ujednolicili zalecenia dotyczące stosowania danych metod. Potwierdzili, że pierwszym krokiem w doborze terapii systemowej, powinno być określenie zależności hormonalnej nowotworu. W tym celu wyróżnili 3 kategorie, poniżej wymienione, mające ułatwić kwalifikację pacjentki do hormonoterapii.
Gdy rak wykazuje:

• obecność receptorów estrogenowych i progesteronowych w większośći komórek nowotworowych tzn. gdy jest hormonowrażliwy: hormonoterapia
• mniejsza ilość receptorów estrogenowych i progesteronowych bądź obecność tylko jednego z nich tzn. gdy wykazuje pośrednią hormonowrażliwość: hormonoterapia
  Gdy ryzyko nawrotu choroby jest wysokie bądź pośrednie, to warto rozważyć, w wyżej wymienionych przypadkach, dołączenie do leczenia chemioterapii.
• gdy nie wykazuje obecności tychże receptorów tzn. gdy jest hormononiewrażliwy: nie stosujemy hormonoterapii, a chemioterapię, którą rozpoczynamy stosunkowo wcześnie w tym przypadku

Rak niezależnie od obecności receptorów hormonalnych może również wykazywać nadekspresję receptorów herceptynowych HER-2. Wówczas w wyżej wymienionych przypadkach dodajemy do leczenia chemioterapię i trastuzumab.
Jednakże eksperci uważają, że zastosowanie Trastuzumabu nie jest uzasadnione w przypadku guza <1 cm bez przerzutów w węzłach chłonnych.
Trastuzumab (Herceptyna) należy do tzw. grupy leków celowanych. Stosuje się go gdy nowotwór wykazuje nadmierną ilość receptorów herceptynowych. Podaje się go łącznie z chemioterapią lub po niej. Optymalny czas leczenia tym lekiem wynosi 1 rok, a głównym przeciwwskazaniem do jego stosowania jest znaczna niewydolność serca. Trastuzumab stał się w ciągu ostatnich 2lat lekiem powszechnie stosowanym w terapii raka piersi. Większość ekspertów popiera jego stosowanie u kobiet z nadekspresją HER2 jeszcze przed operacją

W chemioterapii stosuje się różne schematy łączenia cytostatyków, jednakże szerokim poparciem ekspertów cieszyły się poniższe kombinacje:

• cyklofosfamid, 5-fluorouracyl, antracykliny
• sekwencyjne leczenie antracykliną i cyklofosfamidem, a następnie docetakselem lub paklitakselem

Większość ekspertów opowiadała się za odejściem od dużych dawek chemioterapii i za skróceniem tej terapii u kobiet starszych do 12-16 tygodni.

Na Konferencji poruszono również wiele innych tematów, między innymi możliwość zastosowania nowych leków celowanych, które mogą w przyszłości stać się ważnym elementem leczenia wczesnego raka piersi. Jednakże ich skuteczność wymaga potwierdzenia, które mają przynieść dodatkowe badania. Jednym z nich jest - stosuje się go u kobiet z zaawansowanym rakiem piersi, które przyjmowały wcześniej chemioterapię i po niepowodzeniu leczenia trastuzumabem. Drugi to bevacizumab (Avastin) stosowany w raku piersi u chorych z przerzutami. Obydwa leki stosowane są w połączeniu z cytostatykmi.

Przedstawione tu zalecenia są ogólnymi wskazówkami, a nie narzuconym odgórnie postępowaniem. Ostatecznego wyboru schematu leczenia dokonuje wyspecjalizowany lekarz, który musi uwzględnić ryzyko powikłań i przeciwwskazań do terapii. Dlatego wytyczne nie zastąpią indywidualnego rozpatrzenia przypadku każdej pacjentki.

Autor Justyna Gaca
Konsultacja dr n. med. Kamil Drucis

Na podstawie artykułu:
Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007
A. Goldhirsch, W.C. Wood, R.D. Gelber, A.S. Coates, B. Thürlimann, H.-J. Senn and Panel Members
Annals of Oncology, 2007; 18: 1133-1144