Standardy leczenia raka gruczołu piersiowego

Nr 3 (Marzec 1999)

Przedstawione niżej zalecenia dotyczące leczenia raka piersi powstały z inicjatywy członków Poslkiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej i były dyskutowane na zebraniu poświęconym standardom leczenia oraz na specjalnej sesji, która odbyła się z okazji Pierwszej Ogólnopolskiej Konferencji „Diagnostyka i Leczenie Raka Piersi".

Redakcja: dr. n. med. Tadeusz Pieńkowski

PROFILAKTYKA
Zalecany schemat badań przesiewowych

PIERWOTNE LECZENIE RADYKALNE
Wymagany zakres badań wstępnych

1. Badanie podmiotowe powinno ustalić: czas trwania zmiany w sutku, pierwotny objaw i dolegliwości, przebyte schorzenia sutków, data pierwszej i ostatniej miesiączki, liczbę porodów i ich daty, historię karmienia piersią, przebyte lub trwające obecnie leczenie hormonalne (substytucja, antykoncepcja), choroby współistniejące i przyjmowane leki, przebyte choroby i operacje, występowanie nowotworów złośliwych w rodzinie, dolegliwości ze strony innych narządów, szczególnie układu oddechowego, kostnego, nerwowego i wątroby.

2. Badanie przedmiotowe powinno zawierać: ocenę stanu wydolności ogólnej w skali WHO, wagę i wzrost chorej, szczegółowe badanie przedmiotowe, badanie ginekologiczne, badanie obu piersi i regionu węzłów chłonnych:

1. ocenę symetrii, wyglądu skóry i brodawek,
2. badanie palpacyjne obu sutków w pozycji stojącej i leżącej,
3. ustalenie lokalizacji guza w gruczole piersiowym, jego stosunek do sciany klatki piersiowej i skóry, ruchomości, podanie wymiaru w cm,
4. obustronną ocenę pachowych i nadobojczykowych węzłów chłonnych.

Zmiany w obrębie gruczołów piersiowych i w regionalnych węzłach chłonnych powinny być zilustrowane schematycznym rysunkiem.

Ustalenie stopnia zaawansowania wg skali TNM

3. Badanie mikroskopowe przed leczeniem radykalnym

• w przypadku zmian wyczuwalnych zalecane jest wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC); badanie to może być wykonane pod kontrolą ultrasonografii lub mammografii,
• w przypadku zmian subklinicznych (niewyczuwalnych) obowiązuje wykonanie zabiegu lokalizacyjnego z radiologiczną kontrolą usuniętego fragmentu gruczołu,
• w przypadku gdy BAC jest niediagnostyczna (brak materiału, materiał nie nadaje się do oceny) - wskazane jest powtórzenie BAC,
• w przypadku gdy BAC nie pozwala na ostateczne ustalenie rozpoznania lub gdy istnieje sprzeczność pomiędzy badaniem cytologicznym, radiologicznym lub klinicznym - wskazane jest wykonanie biopsji, usunięcie guza lub wykonanie badania śródoperacyjnego,
• ciąża bez względu na jej wiek nie stanowi przeciwwskazania do wykonania BAC lub biopsji; patolog musi być poinformowany o ciązy i jej wieku.

Weryfikacja mikroskopowa jest jedyną pewną metodą ustalenia rozpoznania raka piersi. Chorzy bez potwierdzenia mikroskopowego rozpoznania nie mogą być poddawani leczeniu.

Badania dodatkowe u chorych w I lub II stopniu zaawansowania klinicznego zakwalifikowanych do pierwotnego leczenia radykalnego:

• obustronna mammografia, w razie potrzeby uzupełniona o badanie ultrasonograficzne piersi,
• badanie radiologiczne klatki piersiowej wprojekcji tylno-przedniej i bocznej,
• elektrokardiogram,
• morfologia krwi obwodowej z płytkami,
• grupa krwi,
• ocena układu krzepnięcia,
• mocznik, kreatynina, bilirubina, glukoza, wapń, sód, potas w surowicy,
• transaminazy, fosfataza alkaliczna, glutamylotranspeptydaza,
• badanie ogólne moczu,
• inne w razie potrzeby.

Wśród chorych w I i II stopniu zaawansowania konieczne jest wyodrębnienie:

1. Chorych, u których jest możliwe przeprowadzenie radykalnego leczenia oszczędzającego,
2. Chorych kwalifikujących się do pierwotnie radykalnej mastektomii.

Leczenie oszczędzające

Możliwość leczenia oszczędzającego istnieje u następujących chorych:

• TisN0M0
• T1N0M0
• T1N1M0
• T2N0M0, o ile guz w największym wymiarze w badaniu mammograficznym jest mniejszy niż 3 cm
• możliwość osiągnięcia negatywnych marginesów,
• przewidywany dobry efekt estetyczny,
• brak przeciwwskazań.

Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego

• rak wieloośrodkowy,
• uprzednio przebyte napromienianie piersi,
• wznowa po uprzednim leczeniu oszczędzającym,
• brak możliwości osiągnięcia negatywnych marginesów.

Względne przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego

• ciąża,
• przewidywany zły efekt kosmetyczny,
• kalogenozy.

Leczenie oszczędzajace polega na usunieciu guza w granicach tkanek zdrowych i usunieciu regionalnych pachowych węzłów chłonnych.
Preparat musi być precyzyjnie oznaczony w sposób umożliwiający określenie jego topografii. W przypadku dodatnich marginesów istnieje możliwość ich ponownego wycięcia.
Brak możliwości osiągniecia negatywnych marginesów stanowi wskazanie do mastektomii.
Po leczeniu chirurgicznym wszystkie chore poddawane są radioterapii. Napromieniowany jest cały gruczoł piersiowy wiązką C0-60 lub fotonami X o energii 4,6 MeV. Dawka funkcyjna wynosi 2Gy, a całkowita 50 Gy/25 frakcji/5 tygodnii.
U wszystkich chorych podwyższana jest dawka na lożę (BOOST) wiązką elektronów lub metodą afterloading irydem 192. Standardowo na lożę podawana jest dawka 10 Gy.
Wskazania do napromieniowania regionalnych węzłow chłonnych i do prowadzenia systemowego leczenia uzupełniającego są takie same, jak dla chorych, u których wykonano pierwotną radykalną mastektomię.
Leczenie oszczędzajace raka piersi może być prowadzone jedynie pod warunkiem zapewnienia ścislej współpracy pomiędzy radiologiem, patologiem, chirurgiem, radioterapeutą i chemioterapeutą.
Chora przed rozpoczęciem leczenia powinna być zbadana wspólnie przez chirurga i radioterapeutę.
Zalecanie jest odbywanie regularnych konferencji wszystkich członków zespołu uczestniczącego w diagnostyce i leczeniu tych chorych.

Pierwotna radykalna mastektomia

U chorych w I lub II stopniu klinicznego zaawansowania, u których odstąpiono od leczenia oszczędzającego należy wykonać pierwotnie radykalną mastektomię.

Przeciwwskazania do pierwotnej radykalnej mastektomii:

• położenie guzka z podaniem kwadrantu, odległości od skóry, powięzi,
• wymiarach guzka, liczbie ognisk,
• typie raka,
• rodzaju naciekania,
• obecności zatorów w naczyniach,
• naciekaniu brodawki, skóry, powięzi i mięśni,
• stopniu złośliwości wg skali Blooma,
• martwicy,
• zawartości receptorów hormonalnych w komórkach raka,
• radykalności operacji z oceną marginesów,
• liczbie węzłów chłonnych usuniętych z każdego piętra pachy z podaniem liczby węzłów zajętych przez przerzuty,
• naciekaniu przez nowotwór torebek węzłów tkanki tłuszczowej i obecności zatorów nowotworowych w naczyniach okołowęzłowych,
• w każdym przypadku okreslenie stopnia zaawansowania wg skalipTNM.

Leczenie uzupełniające

Wskazania do leczenia uzupełniajacego mają wsystkie chore z przerzutami do pachwowych węzłów chłonnych (pN1).
Chore bez przerzutów do pachwowych węzłów chłonnych dzielone są na trzy podgrupy o rokowaniu dobrym, przeciętnym i złym.

1. Chore bez przerzutów do regularnych pachwowych węzłów chłonnych o rokowaniu dobrym muszą spełniać następujące cechy:

• guz pierwotny poniżej 1 cm i
• stopień złośliwości 1 lub 2 i
• ER(+) lub PgR(+) i
• wiek powyżej 35 lat
• bez leczenia systemowego

2. Chore bez przerzutów do regularnych pachwowych węzłów chłonnych o rokowaniu pośrednim:

• guz pierwotny 1-2 cm i
• stopień złośliwości 1 lub 2 i
• ER(+) lub PgR(+)

Zalecany sposób leczenia tych chorych

3. Chore bez przerzutów do pachwowych węzłów chłonnych o rokowaniu złym

• guz pierwotny ponad 2 cm lub
• stopień złośliwości 3 lub
• ER(-) i PgR(-) lub
• wiek poniżej 35 lat

Zalecany sposób leczenia tych chorych:

4. Chore z przerzutami do pachwowych węzłów chłonnych

Zalecany sposób leczenia tych chorych:

Leczenie należy rozpocząć w ciągu 4-6 tygodni od leczenia radykalnego.
W przypadku dwuetapowego leczenia oszczędzającego liczy się data limfangiektomii.
Tamoksyfen stosuje się 5 lat.

Chemioterapia

Programem chemicznym z wyboru jest program CMF

kurs powtarzać co 28 dni.
Należy podawać 6 kursów w ciągu 6 miesięcy.

Zasady modyfikacji dawki

Decyzje o leczeniu należey podjąć na podstwie wyniku badania morfologii z dnia 28 poprzedniego cyklu lub pierwszego dnia kolejnego cyklu. Ponowne oznaczenie morfologii następuje w dniu 8 każdego cyklu.

W przypadku stwierdzenia w dniu 1 nowego cyklu wartości granulocytów poniżej 1,5 lub wartości płytek poniżej 75 000 leczenie odroczone jest co najmniej o 7 dni.
W przypadku niemożności podania leczenia w ciągu 14 dni należy rozważyć wcześniejsze zakończenie leczenia.
Wystąpienie toksyczności w stopniu 3 lub 4 stanowi wskazanie do zakończenia leczenia.
Program CMF stosowany jest u chorych z ujemnymi receptorami do wieku 60 lat, o ile nie wystepują istotne przeciwwskazania.
U chorych w wieku ponad 60 lat leczenie programem CMF jest możliwe, o ile pozwala na to stan chorych. W przypadku chorych po leczeniu oszczędzajacym leczenie programem CMF prowadzone jest jednocześnie z radioterapią.

Stosowanie leczenia sekwencyjnego ADM/CMF

W Klinice Nowotworów Sutka Centrum Onkologii i chorych z przerzutami w więcej niż 3 węzłaxh, ujemnymi receptorami i w wieku do 60 lat stosowane jest w ramach badania klinicznego leczenie sekwencyjne.

• 4 x ADM w dawce 70 mg/m² co 21 dni
• następne 4 x CMF co 28 dni