Wskazówki dla chirurga uczestniczącego w leczeniu raka piersi

Nr 3 (Marzec 1999)

Doc. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz
Kierownik OddziałuZabiegowego
Klinika Nowotworów Sutka Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr n. med. Tadeusz Pieńkowski

Na przestrzeni ostatnich lat w standardach leczenia niewielu nowotworów dokonały się tak istotne zmiany jak w raku piersi (RP) (1,3,4). Radykalna amputacja piersi jako zabieg samodzielny przestała być obowiązującym standardem. Decyzja o planie leczenia musi być podjęta wspólnie przez zespół, w skład którego oprócz chirurga wchodzi chemioterapeuta, radioterapeuta, radiolog i patolog. Warunkiem osiągnięcia sukcesu w leczeniu RP jest umiejętność współpracy zespołu wielodyscyplinarnego, wypracowanie wspólnych standardów leczenia, dbałość o jakość, indywidualizacja oraz monitorowanie wyników leczenia.

Standardy leczenia a wieloośrodkowe badania kliniczne

Rak piersi jest nowotworem heterogennym ze względu na wieloraki obraz histopatologiczny, różny stopień klinicznego zaawansowania oraz indywidualną biologię wzrostu. Fakt ten jest jedną z przyczyn braku jednolitych zasad leczenia i stałej konieczności prowadzenia randomizowanych prób klinicznych. Każdy ośrodek oprócz opracowania własnych standardów leczenia i zgodnego z nimi postępowania, powinien włączać jak najwięcej chorych z RP do wieloośrodkowych badań klinicznych (1). Jedynie na podstawie ocen dużych i porównywalnych grup chorych można statystycznie udowodnić korzyści z zastosowania nowych propozycji leczenia. Pociąga to za sobą konieczność uściślenia nazewnictwa, wprowadzenia jasnych podziałów, określenia jednolitych kryteriów zaawansowania choroby i stanu chorego, oceny guza nowotworowego i zastosowanego leczenia. Użycie wspólnego nazewnictwa i tych samych definicji spowoduje, że badania naukowe będą mogły być porównywalne (3,4). Lekarz może włączyć chore do randomizowanych badań klinicznych pod warunkiem uzyskania zgody chorej i odpowiedniej komisji etycznej.

Zespoły ds. leczenia

Zgodnie z europejskimi zaleceniami, leczenie RP powinno być prowadzone i/lub nadzorowane przez wielospecjalistyczne ośrodki onkologiczne (ang. comprehensive cancer center - CCC), które posiadają jednolitą strukturę organizacyjną i muszą dysponować wszystkimi możliwościami technicznymi leczenia skojarzonego stosowanego w onkologii (3,4). W Polsce kryteria te spełniają Instytut Onkologii w Warszawie i jego filie w Gliwicach i Krakowie oraz kilka regionalnych ośrodków onkologicznych. CCC powinny być powołane we wszystkich województwach. Na poziomie powiatów oraz w większości dużych szpitali miejskich powinny powstać zespoły ds. leczenia raka piersi. (ang. breast cancer unit - BCU). Wytyczne europejskie zalecają powołanie 1 zespołu BCU na 300 000 mieszkańców (3,4). W BCU powinno być leczonych 90% wszystkich chorych na RP z danej populacji, co w skali roku odpowiada od 180 do 250 nowych zachorowań. Zespół BCU powinien składać się z 1-2 chirurgów i co najmniej jednego chemioterapeuty, a także utrzymywać ścisłą i regularną współpracę z patologiem i radiologiem oraz najbliższym oddziałem radioterapii (4). Chore leczone w specjalistycznych zespołach (CCC, BCU) mają szansę na uzyskanie lepszych wyników leczenia i dłuższych przeżyć w porównaniu do chorych leczonych w innych, przypadkowych szpitalach (1,3,4).

Tabela 2. Klasyfikacja TNM raka piersi

Rola chirurga

Chirurg odgrywa wiodącą rolę w leczeniu RP i należy dążyć, aby wszystkie chore z RP na wstępie leczenia były skonsultowane przez doświadczonego chirurga-onkologa, najlepiej wchodzącego w skład zespołu CCC lub BCU. Chirurg ten powinien również koordynować i odpowiadać za pracę całego zespołu, towarzyszyć i być dyspozycyjny na wszystkich etapach leczenia onkologicznego. Do przeszłości należą czasy, kiedy w chirurgii RP wystarczała tylko umiejętność wykonania operacji sposobem Patey'a. Oprócz znajomości technik zabiegów oszczędzających pierś (tylko z pozoru są to zabiegi proste), chirurg z zespołu BCU/CCC musi być obeznany z różnymi metodami usuwania zmian klinicznie niebadalnych oraz z zabiegami rekonstrukcyjnymi (cięcia oszczędzające skórę, plastyczne zeszycie brzegów rany, rehabilitacja pooperacyjna, zasady kwalifikacji oraz różnorodne techniki rekonstrukcji, zaopatrzenie w odpowiednie protezy itp.). Powinien też znać podstawy aktualnej wiedzy z zakresu innych specjalizacji onkologicznych. W Polsce około 30-40% chorych na RP jest operowanych przez chirurgów ogólnych, którzy nie posiadają wymienionych umiejętności. Pozostaje tylko zasugerować, aby ordynatorzy dużych oddziałów chirurgicznych starali się tworzyć zespoły odpowiadające zaleceniom BCU lub co najmniej zachęcić i/lub wytypować chirurga (najlepiej zainteresowanego chirurgią RP), a następnie pomóc mu zorganizować stały kontakt z CCC i/lub BCU.

Kontakt z chorą

Jeśli chirurg powinien się kierować zasadą, iż "każda zmiana łagodna w piersi może być rakiem", to można również założyć, że większość kobiet, które zauważyły łagodny guzek piersi jest przekonana o wykryciu raka. Dlatego jak najszybciej po wykonaniu wstępnych badań należy poinformować chorą o charakterze wykrytych zmian. Chora ma prawo do pełnej informacji o swojej chorobie i skutkach leczenia. Złe wiadomości przekazujemy zawsze etapami, starając się stopniować stres. W celu przeprowadzelnia rozmowy z chorą o rozpooznaniu choroby nowotworowej i przedstawienia planu leczenia należy wybrać odpowiednie otoczenie i starać się stworzyć atmosferę prywatności. Wskazane jest poprosić męża, najbliższą rodzinę lub zaufanego przyjaciela i włączyć ich do rozmowy. Zalecenia europejskie przypominają, że podczas przekazywania informacji o rozpoznaniu raka, chora powinna mieć zagwarantowany dostęp do informacji o zabiegach oszczędzających pierś i rekonstrukcyjnych oraz o możliwości pełnej rehabilitacji psychofizycznej po planowanym leczeniu (informacje o klubach amazonek, konsultacja psychologa, zakup protez zewnętrznych itp.).

Genetyka

W literaturze fachowej oraz w masowych przekazach nazbyt często panuje niedoinformowanie na temat aktualnych osiągnięć w zakresie genetyki RP, charakteryzujące się przesadnymi oczekiwaniami szybkich postępów w tej dziedzinie. U większości chorych na RP brak jest podłoża zmian genetycznych, które mogą być dziedziczone (1,3,4,5,6). Nie potwierdzono również naukowo faktu, że identyfikacja mutacji genów BRCA-1 i BRCA-2 może oznaczać skrócenie przeżycia chorej (4). GruPę wysokiego ryzyka zachorowania na RP stanowią kobiety, u których:
1) stwierdzono raka piersi u jednego członka rodziny w pierwszym stopniu pokrewieństwa (matka, siostra, córka) poniżej 40 roku życia lub raka obustronnego w każdym wieku;
2) stwierdzono raka piersi u dwóch członków rodziny chorej, wykrytego przynajmniej w jednym przypadku przed 50 rokiem życia;
3) stwierdzono raka piersi i/lub jajnika u trzech i więcej członków rodziny.

Ponieważ u tych kobiet ryzyko zachorowania na RP może być ponad trzykrotnie wyższe w porównaniu do pozostałej populacji, należy indywidualnie rozważyć wykonanie testów genetycznych, zaproponować chorej ścisłą obserwację, chemoprewencję tamoksyfenem, a w wyjątkowych przypadkach rozważyć możliwość profilaktycznej amputacji piersi. Wszelkie badania genetyczne są objęte ścisłą tajemnicą lekarską.

Badania przesiewowe

Badanie mammograficzne (MM) jest powszechnie uznaną metodą stosowaną do badań przesiewowych (skriningowych). Badania przesiewowe wykonujemy w grupie kobiet bezobjawowych powyżej 50 roku życia co 18 miesięcy. Nie ma podstaw, aby u kobiet otrzymujących hormonalną terapię zastępczą częściej wykonywać MM (1,4,5).

Mammografia

Chora powinna być skierowana na mammografię i/lub badanie ultrasonograficzne przez onkologa, a najlepiej przez chirurgaonkologa, po pełnym wstępnym badaniu klinicznym. Nie jest polecane, aby skierowanie na MM wydawał lekarz domowy. Należy pamiętać, że negatywny wynik MM nie wyklucza obecności raka, a zmiany wyczuwalne w badaniu przedmiotowym mogą być niewidoczne w MM. Nie można formułować wniosków tylko na podstawie oceny zdjęć radiologicznych. Interpretacja wyników MM musi być połączona z badaniem klinicznym.
Brak jest wskazań do wykonywania MM u wszystkich chorych ze zmianami w piersiach, gdyż nie jest to badanie obojętne dla zdrowia badanej. W grupie kobiet poniżej 35 roku życia wykonujemy badanie ultrasonograficzne z wyboru. Wszystkie chore z rozpoznanym rakiem piersi rutynowo powinny mieć wykonaną mammografię, której opis powinien zawierać następujące informacje: lokalizacja w segmencie piersi, morfologia zmiany (mikrozwapnienia, cień, zarysy, zmiany satelitarne, liczba ognisk, zmiany architektoniki gruczołu), największe wymiary podane w milimetrach, liczba i układ mikrozwapnień, wtórne objawy nowotworu (zmiany w skórze, w obrębie brodawki, w tkance podskórnej). Wniosek powinien być sformułowany według pięciostopniowej skali: norma, łagodny, podejrzany prawdopodobnie łagodny, podejrzany prawdopodobnie złośliwy, złośliwy.

Jakość metod diagnostycznych

Ustalenie rozpoznania zmian w piersi musi opierać się na potrójnej ocenie metod: badaniu klinicznym, diagnostyce obrazowej (MM i/lub badanie ultrasonograficzne), biopsji (cienkoigłowej, gruboigłowej). Jeśli jedna z trzech zastosowanych ocen jest niezgodna, należy wykonać biopsję otwartą. Należy dążyć do tego, aby u 90% kobiet zgłaszających się do onkologa w BCU lub CCC podczas pierwszej wizyty istniały organizacyjne i techniczne możliwości wykonania trzech wyżej wymienionych metod diagnostycznych. Czułość MM powinna wynosić powyżej 85% (4). U 90% chorych czas oczekiwania na zabieg diagnostyczny nie powinien przekraczać 2 tygodni. Podczas zabiegu operacyjnego chirurg powinien posiadać techniczne możliwości wykonania badania radiologicznego i histopatologicznego usuniętego materiału z piersi (ang. specimen radiography). Co najmniej 90% biopsji cienkoigłowych i/lub gruboigłowych wykonanych w grupie RP powinno mieć zgodne wyniki. Jedynie w 20% biopsji cienkoigłowych RP można zaakceptować brak reprezentatywnego materiału diagnostycznego (4).

Leczenie

Sposób leczenia RP jest uzależniony nie tylko od stopnia zaawansowania, cech morfologicznych i stopnia zróżnicowania nowotworu, ale też od wieku chorej, jej stanu ogólnego, wydolności narządów, stanu menopauzalnego i współistnienia innych schorzeń. Aby zaplanować leczenie, należy więc zebrać pełne dane dotyczące chorej i nowotworu.

Dane dotyczące chorej

Stan ogólny chorej i jej ogólną wydolność (stan sprawności, ang. performance status) można najprościej ocenić na podstawie zalecanej przez WHO pięciostopniowej skali Zubroda (tab. 1). Biologia raka piersi jest zależna od wieku. Wiek chorej może decydować o rodzaju leczenia, np. nie jest polecana agresywna chemioterapia u chorych po 60 roku życia. Nie potwierdzono statystycznie, aby młody wiek chorych charakteryzował się gorszym rokowaniem. W onkologii przyjęto 35 rok życia za umowną granicę pomiędzy określeniem "chora młoda" i "chora starsza" (ang. young/older), a wiek najstarszy (ang. elderly) zaczyna się od 75 roku życia. Granicą wieku menopauzalnego u kobiet jest 50 rok życia lub jeśli chora przez kolejne 12 miesięcy nie miała regularnych cykli menstruacyjnych (1). W celu ustalenia odpowiednich dawek chemioterapii ważna jest waga i wzrost chorej. Czas przeżycia chorych jest mierzony nie od dnia zabiegu operacyjnego, ale od daty ustalenia rozpoznania histopatologicznego i/lub cytologicznego.

Dane dotyczące nowotworu 

W wywiadzie należy zebrać następujące dane: czas trwania i rodzaj objawów ze strony piersi, przebyte choroby piersi, daty pierwszej i ostatniej miesiączki, liczbę porodów, historię karmienia piersią, leczenie hormonalne, występowanie nowotworów w rodzinie i stopień pokrewieństwa, współistniejące choroby, przebyte operacje, aktualnie przyjmowane leki. Powszechnie stosowaną do oceny klinicznej stopnia zaawansowania nowotworu jest klasy fikacja TNM w ostatniej wersji z 1997 roku, której skrót przedstawiono w tabeli 2. Klasyfikacja zaawansowania patologicznego (pTNM) opiera się na badaniu histopatologicznym usuniętego chirurgicznie materiału, czyli można ją zastosować tylko w grupie chorych poddanych leczeniu operacyjnemu. Nowotwory złośliwe piersi są oznaczone w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych (ICD-10) symbolem C50. Umiejscowienie guza w poszczególnych kwadrantach oznacza się numerami jak na rycinie 1 . Węzły chłonne pachy są podzielone na trzy piętra (ryc. 2). Należy zaznaczyć, że zgodnie z klasyfikacją TNM zmienione węzły nadobojczykowe są kwalifikowane jako M1. Przed zabiegiem operacyjnym należy wykluczyć obecność przerzutów odległych (MO). W tym celu obowiązuje dokładne badanie kliniczne węzłów nadobojczykowych oraz wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) klinicznie podejrzanych węzłów. Ponieważ ryzyko przerzutów odległych w rakach o stopniu zaawansowania I i II (Tis-1-2, NO-1) jest niskie, można ograniczyć się w tej grupie chorych do zebrania danych z wywiadu i badania przedmiotowego, wykonując przed zabiegiem operacyjnym tylko te badania dodatkowe, które są wymagane przez anestezjologa do znieczulenia ogólnego. W wyższych stopniach zaawansowania nowotworu należy wykonać rutynowo: rtg płuc, badanie scyntygraficzne kości, określić poziomy fosfatazy alkalicznej i transaminaz w surowicy krwi oraz indywidualnie rozważyć wykonanie takich badań, jak: TK i/lub USG wątroby czy zdjęcia celowane kości, aby mieć możliwość wyeliminowania obecności przerzutów odległych.

Planowanie leczenia

Plan leczenia należy ustalić indywidualnie na podstawie opracowanego w danym ośrodku, okresowo uaktualnianego i konsekwentnie przestrzeganego protokołu leczenia RP. Wzorem innych krajów Europy załączamy pierwsze opracowanie polskich standardów leczenia RP. Zostało ono opracowane przez wielospecjalistyczny zespół składający się z 30 onkologów, podczas kolejnych trzech spotkań, z których ostatnie odbyło się w Warszawie 10 marca 1999 roku. Przypadki dyskusyjne muszą być omawiane wspólnie w zespole składającym się z chirurga, radiologa, patologa, chemioterapeuty i radioterapeuty. Zespół ten powinien spotykać się raz w tygodniu o stałych godzinach i w uzgodnionym miejscu. Każda decyzja o indywidualnym planie leczenia powinna być na bieżąco wpisywana w dokumentacji chorej. Pacjentka musi dysponować czasem na zastanowienie się i wyrażenie zgody na zaproponowany plan leczenia. Po zabiegu operacyjnym musi istnieć szczególnie bliska współpraca pomiędzy chirurgiem a chemio- i radioterapeutą przy planowaniu rodzaju i sekwencji leczenia uzupełniającego.

Czas oczekiwania na zabieg operacyjny

Należy dążyć do wyznaczenia terminu przyjęcia chorej do szpitala już w trakcie wizyty, podczas której dowiedziała się o rozpoznaniu RP. Nie poleca się stosowania listy chorych oczekujących na zabieg operacyjny. Czas oczekiwania na zabieg radykalny nie powinien przekraczać 3 tygodni, maksymalnie można zaakceptować 4 tygodnie, choć brak jest jakichkolwiek naukowych przesłanek, aby wydłużenie oczekiwania na zabieg operacyjny powyżej 4 tygodni mogło mieć wpływ na czas przeżycia chorych (4).

Jakość leczenia chirurgicznego

Specjalistyczny zespół chirurgiczny (z BCU/CCC) powinien dysponować odpowiednim doświadczeniem i możliwościami technicznymi, aby chorej, u której rozpoznano pierwotnie operacyjny naciekający RP zaproponować i przedyskutować z nią jedną z trzech możliwości radykalnego leczenia chirurgicznego:
1) u chorych w stopniu zaawansowania I lub II (według klasyfikacji TNM) - zabieg oszczędzający pierś (ang. breast concerving theraphy - BCT) polegający na usunięciu guza z szerokim marginesem zdrowych tkanek oraz pachowych węzłów chłonnych, uzupełniony pooperacyjną radioterapią;
2) amputacja piersi z usunięciem pachowych węzłów chłonnych (tzw. zabieg Patey'a);
3) amputacja piersi z usunięciem pachowych węzłów chłonnych i jednoczasową rekonstrukcją piersi.
Warunkiem zastosowania leczenia BCT jest ścisła współpraca zespołu BCU: wypracowanie w zespole jednolitych, stale uaktualnianych i konsekwentnie przestrzeganych zasad protokołu leczenia, wspólne zaplanowanie leczenia z udziałem chirurga, patologa i radioterapeuty oraz przede wszystkim uzyskanie świadomej zgody chorej na zaproponowane leczenie.
Podstawowe zasady techniki chirurgicznej leczenia radykalnego RP zawarto w rozdziałach 11, 12,14, 17 książki J. Jassema pt. "Rak sutka" (Springer PWN, 1998) (2). Aby stworzyć możliwości porównania odległych wyników leczenia i ocenić różne techniki chirurgiczne, opis radykalnego zabiegu chirurgicznego powinien zawierać następujące dane: rodzaj cięć skórnych, typ amputacji ("Madden" - zachowanie obu mięśni piersiowych połączone z usunięciem w jednym bloku powięzi piersiowej; "Patey" - przecięcie mięśnia piersiowego mniejszego, "Halsted" - usunięcie w jednym bloku dwóch mięśni piersiowych), poziomy usunięcia pachowych węzłów chłonnych (I+II; I+II+III), czy zaoszczędzono nerw piersiowy długi i pęczek piersiowo-grzbietowy, czy oddzielnie usuwano węzły szczytu pachy, ile zastosowano drenów, rodzaj zastosowanych szwów, opisy oznaczenia preparatu przekazanego do badania histopatologicznego.
Usunięcie regionalnych węzłów chłonnych ma na celu: ocenę stopnia zaawansowania nowotworu, dostarczenie wskaźników rokowniczych oraz zmniejszenie ryzyka lokoregionalnej wznowy nowotworu. Ocena pachowych węzłów chłonnych jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym. Po prawidłowo wykonanym zabiegu usunięcia pachowych węzłów chłonnych preparat powinien zawierać średnio 25 węzłów chłonnych. Liczba znalezionych węzłów chłonnych jest wyznacznikiem jakości współpracy chirurga z patologiem. Minimalnie w preparacie powinno znajdować się 10 pachowych węzłów chłonnych (4). W wybranych przypadkach można ograniczyć usunięcie pachowych węzłów chłonnych do poziomu I i II. Prawidłowo przeprowadzony zabieg usunięcia pachowych węzłów chłonnych upoważnia, po uzgodnieniu z radioterapeutą, do wyłączenia tego obszaru z uzupełniających napromieniań. Na obecnym etapie wiedzy onkologicznej ocena tzw. wartowniczych węzłów chłonnych (ang. sentinellymph node) w pasze u chorych z RP może być zastosowana jedynie w randomizowanych próbach klinicznych i nie może stanowić podstawy do zaniechania usunięcia pachowych węzłów chłonnych (1,5).
Po wykonaniu amputacji piersi materiał z bloku operacyjnego powinien być odpowiednio oznaczony i jak najszybciej przekazany (najlepiej nieutrwalony) do pracowni histopatologicznej. Załączona dokumentacja powinna zawierać: dane z badania klinicznego (schemat umiejscowienia guza, TNM, średnica guza podana w centymetrach, ocena stosunku guza do skóry i ścian klatki piersiowej, uzgodniony wcześniej z patologiem opis oznaczenia preparatu, najlepiej za pomocą kolorowych koralików. Aby skutecznie umożliwić patologowi orientację w topografii preparatu (co jest trudne po jego przypadkowym skręceniu), zakładamy dodatkowe oznaczenia na gruczole dogłowowo na godzinie 12.

Badanie histopatologiczne

Wzrost świadomości społeczeństwa oraz zastosowane programy przesiewowe powodują, że rośnie liczba raków piersi we wcześniejszych stadiach klinicznego zaawansowania oraz postaci in situ. W tych wczesnych i bardzo często dyskretnych zmianach ocena patologa decyduje o zakresie wycięcia zmian i planie dalszego leczenia. Coraz rzadziej istnieją wskazania do wykonywania śródoperacyjnych badań histopatologicznych. Badanie histopatologiczne ze skrawków mrożonych jest mało dokładne i obarczone dużą liczbą nieprawidłowych decyzji terapeutycznych.
Obowiązuje zasada, że materiał jest "własnością" patologa i nie wolno go przecinać.
Opis badania histopatologicznego powinien zawierać: informacje kliniczne (strona, kwadrant, TNM, dane z MM, BAC, rodzaj materiału), ocenę makroskopową (waga i wygląd preparatu, liczba ognisk, wielkość marginesów) oraz mikroskopową (typ raka i rodzaj naciekania, ocena złośliwości: cecha G i/lub stopnie według Blooma, obecność zatorów naczyniowych, naciekanie pni nerwowych, zajęcie marginesów, liczba węzłów chłonnych wolnych i zajętych w poszczególnych piętrach pachy, naciekanie torebki węzłów i obecność zatorów w naczyniach węzłów chłonnych, wartości receptorów sterydowych, ocena pTNM, podsumowanie).

Kontrola chorych po leczeniu

Badania kontrolne u chorych po leczeniu radykalnym powinny się odbywać według schematu: do roku co 3 miesiące, do 5 lat co 6 miesięcy, do 10 lat co 1 rok. Konieczne jest wykonanie mammografii raz w roku (1,5).

Piśmiennictwo:

1. EORTC Breast Cancer Cooperative Group. Manual for clinical research in breast cancer. 3 wyd., Brussels,1998.
2. Jassem J.: Rak sutka. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Springer PWN, Warszawa, 1998.
3. Blichert-Torf, Smola M.G., Cataliotti L., Higgins N.O.: Principies and guidelines for surgeons-management of symptomatic breast cancer. Eur. J. Surg. Oncol. 1997, 23, 101-1 09.
4. The BASO Breast Specialty Group: R. Mansen, R.W. B1amey, A. Baildam, T. Bates, H. Bishop, J. Bristol, W. Cunliffe, M. Kissin, S. Harries,C. Hinton, G. Layer, T. Monypenny, S. Powis, R. Rainsbury, P. Sauven, A. Wilkonson, D. Sinnett, J. Winstanley: The British Association of Surgical Oncology Guidelines for surgeons in the management of symptomatic breast disease in the UK (1998 revision). Eur. J. Surg. Oncol. 1998,24, 464-476.
5. Veronesi V., Zurrida S.: Optimal surgical treatment of breast cancer. Oncol. 1996; 1; 340-346.
6. Hortobagyi G.N.: Treatment of breast cancer, NEJM 1998; 14: 974-984.