Rak piersi - leczenie oszczędzające

Nr 3 (Marzec 1999)

Dr n. med. M. Monika Nagadowska
Klinika Nowotworów Sutka
Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr n. med. Tadeusz Pieńkowski
Kierownik Oddziału Zabiegowego: doc. dr hab. med. Janusz Jaśkiewicz

Leczenie oszczędzające (ang. breast conserving therapy BCT) jest alternatywnym w stosunku do mastektomii postępowaniem we wczesnych postaciach raka sutka. Z punktu widzenia onkologii jest postępowaniem radykalnym, tj. pozwalającym w wybranych sytuacjach uzyskać całkowite wyleczenie choroby nowotworowej, a jednocześnie zachować pierś.
Próby leczenia oszczędzającego mają już długą historię, sięgają bowiem lat dwudziestych naszego wieku. W 1924 roku Goefrey Keynes, chirurg ze szpitala św. Bartłomieja w Londynie leczył tą metodą pierwsze kobiety. Po drugiej stronie Atlantyku Vera Peters, onkolog-radioterapeutka ze szpitala Księżniczki Małgorzaty w Toronto rozpoczęła takie leczenie w 1939 roku. W Polsce pierwsze grupy chorych leczone były tą metodą w roku 1956 przez prof. Tadeusza Koszarowskiego, chirurga onkologa z Instytutu Onkologii w Warszawie. Niestety, ówczesna technika radioterapii, będącej niezbędnym etapem leczenia, nie pozwalała na osiągnięcie dobrych efektów - pierś była co prawda zachowana, ale tak zniekształcona, że w widoczny sposób różniła się od piersi nie leczonej. Dopiero wprowadzenie techniki megawoltowej pozwoliło zarówno na spełnienie warunku radykalizmu onkologicznego, jak i uzyskanie dobrego efektu estetycznego.
Opublikowanie w latach osiemdziesiątych wyników randomizowanych badań porównujących przeżycie chorych poddanych mastektomii lub leczeniu oszczędzającemu przyczyniło się do upowszechnienia tej metody. Badania te udowodniły ponad wszelką wątpliwość, że przy właściwym doborze chorych wyniki leczenia oszczędzającego w raku piersi są identyczne z uzyskiwanymi przez wykonanie amputacji piersi. Opracowane zostały szczegółowe wskazania do takiego postępowania i jakkolwiek istnieją różnice między poszczególnymi ośrodkami, to pewne zasady są ogólnie przestrzegane. Podstawowym założeniem jest stosowanie tej metody jedynie u chorych pragnących zachować pierś i we wczesnym stadium choroby. Główną zasadą jest chirurgiczne usunięcie ogniska pierwotnego raka z następowym napromienianiem gruczołu w celu zniszczenia innych ewentualnie pozostawionych mikroognisk nowotworu.
Obowiązujące standardy postępowania oszczędzającego opisane zostały przez Winchestera. Znalazły się tam elementy jednolitego postępowania: 1) z cięcia bezpośrednio nad zmianą usunięcie guza z marginesem zdrowej tkanki, czyli tzw. tumorektomia lub kwadrantektomia, z zaleceniem unikania zbyt rozległych resekcji, które pogarszają efekt kosmetyczny, 2) wycięcie węzłów chłonnych pachowych ze zróżnicowanym zakresem resekcji w zależności od wielkości i postaci raka sutka - oraz radioterapii: 1) czasu, 2) dawki, 3) problem dodatkowej dawki na miejsce po guzie (tzw. boost), 4) napromienianie obszaru dołu pachowego po kompletnej resekcji itp. Kry- teria doboru chorych przedstawiono w tabeli 1 , zaś przeciwwskazania do stosowania tej metody w tabeli 2.
Przy prawidłowym doborze chorych leczenie oszczędzające daje wyniki odległe porównywalne do uzyskiwanych po mastektomii. Jedynym czynnikiem różnicującym obie metody (poza czasem leczenia) jest częstość wznów miejscowych. W większości opublikowanych badań odsetek wznów w obrębie leczonego sutka wynosi po 10 latach 3-20 proc. Roczna częstość występowania wznów w obrębie leczonego kwadrantu (tzw. wznów prawdziwych i marginalnych, czyli na granicy pola napromienianego) waha się między 1,3 a 1,8 proc. od 2 do 7 lat po leczeniu, a następnie spada do poziomu 0,4 proc. w ciągu 10 lat. W przeciwieństwie do tego, częstość wznów w miejscach odległych od pierwotnej lokalizacji wzrasta stopniowo do około 0,7 proc. rocznie przez 8 lat i stabilizuje się na tym poziomie. Ryzyko wznowy w innym kwadrancie jest więc podobne do ryzyka zachorowania na raka drugiego sutka.
Czynnikiem wpływającym na wystąpienie wznowy w obrębie leczonego sutka jest między innymi zasięg leczenia chirurgicznego. W badaniach ośrodka mediolańskiego (Milan II Study) odsetek wznów lokalnych był mniejszy w grupie po kwadrantektomii w porównaniu z grupą, której wykonano tumorektomię. Na częstość wznów miejscowych może wpływać szereg składowych leczenia, np. rodzaj zabiegu chirurgicznego, rodzaj i rozległość zastosowanej radioterapii, leczenie uzupełniające itp. Odsetek wznów miejscowych jest większy po niecałkowitym usunięciu guza dla celów diagnostycznych (ang. incision biopsy) niż po pełnym wycięciu zmiany (ang. excision biopsy). Podobnie jak w przypadku biopsji, częstość wznów miejscowych różni się w zależności od rozległości ostatecznego wycięcia. I tak odsetek wznów miejscowych po usunięciu całego kwadrantu, w którym rozwijał się rak (ze skórą i powięzią mięśnia piersiowego większego, tzw. kwadrantektomia) wynosi 4 proc., po tzw. szerokim wycięciu miejscowym - 3 proc., po usunięciu guza z wąskim marginesem tkanki zdrowej (tzw. lumpektomia lub tumorektomia) - 10 proc. do 13 proc., zaś aż 20 proc. po makroskopowym usunięciu guza bez marginesu zdrowej tkanki. Wśród czynników wpływających na większą częstość wznów miejscowych po zabiegach oszczędzających wymieniany jest rak zrazikowy sutka. Uważa się, że obustronny rak sutka może być leczony oszczędzająco.
Znane czynniki ryzyka wznowy po leczeniu oszczędzającym to:
1) pozostawiony nowotwór - wieloogniskowość i wieloośrodkowość,
2) obecność przerzutów w węzłach chłonnych i inwazja naczyń limfatycznych poza guzem,
3) wielkość guza > 4 cm,
4) wiek chorych (chore poniżej 35 roku życia mają ryzyko wznowy większe niż chore po 55 roku życia),
5) towarzyszący rakowi inwazyjnemu rozległy komponent wewnątrzprzewodowy (ang. extensive intraductal component EIC+),
6) inne czynniki histopatologiczne, np. obecność martwicy, poziom receptorów estrogenowych i progestagenowych (ER, PR), duża aktywność proliferacyjna.
Dla uzyskania dobrej kontroli miejscowej kluczową kwestią jest histologiczna ocena marginesów. Opisano dotychczas wiele technik, ale wszystkie są skomplikowane i czasochłonne (ze względu na te trudności nie polecane są próby śródoperacyjnej oceny doszczętności wycięcia).

Tabela 1. Kryteria doboru chorych do leczenia oszczędzającego w raku piersi

Klasycznym przeciwwskazaniem do leczenia oszczędzającego jest wieloośrodkowość zmian w obrębie tego samego gruczołu. Dlatego też przed planowaniem leczenia konieczne jest wykonanie badań obrazowych - mammografii oraz ewentualnie mammografii rezonansu magnetycznego (MR).
Izolowane wznowy w obrębie leczonego gruczołu mogą być z powodzeniem leczone przez tzw. mastektomię ratującą, po której odsetek przeżyć 5-letnich wynosi ponad 65 proc. Problemem pozostaje póżne wykrycie niektórych wznów miejscowych, w których mimo ścisłej kontroli kliniczno-mammograficznej pomocne może być badanie MR. Z randomizowanych badań opublikowanych w latach ubiegłych wynika, że izolowana wznowa miejscowa po leczeniu oszczędzającym nie pogarsza wyników odległych.
W leczeniu oszczędzającym poza radykalizmem onkologicznym niezwykle istotny jest także efekt estetyczny. Rozległość zabiegu operacyjnego jest jednym z najważniejszych czynników mających na to wpływ. Veronesi i wsp. porównali efekt estetyczny w zależności od rodzaju zabiegu, zestawiając mierzalne wyniki estetyczne uzyskane po wykonaniu kwadrantektom i i tumorektomi/lumpektomii. Kwadrantektomia powoduje znacznie większe zniekształcenie leczonego sutka i znacznie gorszy efekt estetyczny. Poza rodzajem zabiegu i właściwym prowadzeniem cięć w obrębie sutka i dołu pachowego na ostateczny efekt estetyczny wpływa także objętość usuniętej tkanki gruczołowej. Wykazano, że przy wzrastającej objętości usuniętej tkanki gruczołowej maleje odsetek bardzo dobrych ocen estetycznych i różnica ta jest istotna statystycznie.
Integralną częścią leczenia oszczędzającego jest radioterapia, rozpoczynana zazwyczaj w 4-6 tygodni od leczenia chirurgicznego. Radioterapia ma na celu zniszczenie ewentualnych mikroognisk żywego nowotworu i zabezpieczenie chorej przed jego wznową miejscową lub przerzutem odległym.
W leczeniu oszczędzającym raka sutka ważnym problemem jest odpowiednie zaplanowanie w czasie radio- i chemioterapii (u młodych, miesiączkujących chorych wymagających uzupełniającego leczenia systemowego). Najczęściej stosowanym postępowaniem jest leczenie naprzemienne, tzw. "sandwich therapy", czyli zastosowanie chemioterapii jak najwcześniej po leczeniu chirurgicznym (1-2 kursy), a następnie przeprowadzenie pełnej radioterapii i dokończenie leczenia systemowego.
Lokalnie zaawansowany rak sutka jest poza możliwościami pierwotnego leczenia chirurgicznego. Postępy w chemioterapii nowotworów sprawiły, że od początku lat 80. u większości tych chorych, u których leczeniem chemicznym uzyskano przynajmniej częściową remisję, można przeprowadzić pełne radykalne leczenie chirurgiczne. Wraz z upowszechnieniem stosowania leczenia oszczędzającego również w grupie chorych z miejscowo zaawansowaną chorobą, bez przerzutów odległych próbuje się je prowadzić, ale jedynie w ramach kontrolowanych doświadczeń klinicznych.
Rozpoznanie raka sutka wiąże się dla kobiety z dużym stresem emocjonalnym, a zastosowanie leczenia oszczędzającego nie wpływa na jego zmniejszenie, gdyż głównym problemem jest zagrożenie życia chorej. Zaobserwowano, że współudział pacjentki w podejmowaniu decyzji odnośnie sposobu terapii jest czynnikiem zmniejszającym problemy emocjonalne związane z leczeniem raka sutka. Przy ostatecznej decyzji co do sposobu leczenia miejscowego jednym z najistotniejszych czynników jest motywacja pacjentki.

Piśmiennictwo:

1. Abner A.L., Collins L, Peiro G i wsp.: Correlation of tumor size and axillary lymph node involvement with prognosis in patients with T1 breast carcinoma. Cancer 1998; 83: 2502-2508.
2. Chung M.A., Cole B., Wanebo i wsp.. Optimal surgical treatment of invasive lobular carcinoma of the breast. J. Surg. Oncol. 1997; 4' 545-550.
3. Currcio LD., Ch u D.Z., Ahn C. i wsp.: Local recurrence in breast cancer implication for systemic disease. Ann. Surg. Oncol. 1997; 4: 24-27.
4. Early Breast Cancer Trialist 's Collaborative Group: Effects of radiatherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. NEJM 1995, 333: 1444-1455.
5. Fallowfield LJ, Hall A., Maguire G.P. i wsp.: Psychological effects of being offered choice of surgery for breast cancer. BMJ 1994, 309-448.
6. Fung M.C., Schultz D.J, Solin LJ.: Early stage bilateral breast cancer treated with breast conserving surgery and definitive irradiation: the University of Pensylvania experience. Int, J. Radiat. Oncol. BiGI. Phys. 1997; 38
959-967.
7. Gage I., Recht A., Gelman R. i wsp.: Long-term out com e following breast-conserving surgery and radiation therapy. Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys. 1995, 33,245-51.
8 Graves T.A., Bland K.I.: Surgery for early and minimally invasive breas t cancer. Current Opinian in Oncology 1997; 8: 468-477.
9. Grasse A., Schreer I., Frischbier H.J. i wsp.. Results of breast conserving therapy for early breast cancer and the role of mammographic fallow up. Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys. 1997; 38: 761- 767.
10. Harris J.R., Recht A.: Sequencing adjuvant chematherapy and radiotherapy in breast cancer patients. Int. J. Radiat Oncol. Biol Phys. 1993; 26: 183-185.
11. Harris J.R., Marrow M.: Local management of invasive breast cancer. W Diseases of the breast Red. Harris J.R. i wsp., Lippincott-Raven 1996, Philadelphia, 487 -547.
12. Liljegren G., Holmberg L, Westman A.G. i wsp.: Sector resection with or without postoperative radiotherapy for stage I breast cancer. fiveyear results of a randomized trial. J. Natl. Cancer Inst. 1994; 86: 717 -22.
13. Macmilan R.D., Purushotham D., Mallon E. i wsp.. Tumor bed positivity predicts out come after breast conserving surgery. Br. J. Surg. 1997; 84.1559-62.
14. Naguchi S., Koyama H., Kasagai T. i wsp.: A case contral study on risk factors for local recurrences or distant metastases in breast cancer patients treated with breast conserving surgery. Oncology 1997; 54: 468-474.
15. Poulsen B., Graversen H.P., Beckmann J. i wsp.: A comparative study of post-operative psychological function in women with primary breast cancer randomised to breast conservation therapy or mastectomy. Eur. J. Surg. Oncal. 1997; 23: 327-334.
16. Recht A., Hayes D.F., Eberlein T.J. i wsp.. Local-regional recurrence after mastectomy or breast conserving therapy. W: Diseases of the breast Red. Harris J.R. i wsp., Lippincott-Raven 1996, Philadelphia, 649-668.
17. Rijken M., De Kruif A., Komproe I. i wsp.: Depressive symptomatology of post -menapausal breast cancer patients: a comparisan of women recently treated by mastectomy or by breast-conserving therapy. Eur. J. Surg. Oncal. 1995, 21, 498-503.
18. Winchester D.P.: Standards of care in breast cancer diagnasis and treatment Surg. Oncol. Clin. Narth Am. 1994, 3: 85-99.
19. Winchester D.J., Menck H.R., Winchester D.P.: The national cancer data base report on the results of a large nonrandomised comparison of breast preservation and madified radical mastectomy. Cancer 1997; 80: 162-7.
20. Wong J.S., Recht A., Beard C. i wsp.: Treatment outcome after tangential radiation therapy withaut axillary dissection in patients with early stage breast cancer and clinically negative axillary lymph nodes. Int J. Radiat Oncol. Biol. Phys. 1997; 39: 915-920.