Rola i miejsce brachyterapii w leczeniu raka piersi

Nr 3 (Marzec 1999)

Dr n. med. Jarosław Łyczek, lek med. Anna Kulik,
lek. med. Robert Chmielewski
Zakład Brachyterapii
Klinika Nowotworów Sutka
Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Wprowadzenie brachyterapii do leczenia przeciwnowotworowego na początku obecnego stulecia pozwoliło na wypracowanie nowych metod terapii, a co za tym idzie danie nadziei na wyleczenie nowej grupie chorych. Niedostatek techniki spowodował, że przez wiele dziesięcioleci brachyterapia stanowiła jedynie margines w leczeniu nowotworów. Dopiero rozwój elektroniki, postępująca miniaturyzacja oraz opracowanie nowych metod uzyskiwania materiałów promieniotwórczych spowodowały jej dynamiczny rozwój. Największy postęp nastąpił w ostatnich dwu dekadach, kiedy to brachyterapia została powszechnie wprowadzona do ośrodków onkologicznych. W Polsce od początku lat 90. obserwowano najpierw powolny, a od połowy tego dziesięciolecia dynamiczny jej rozwój. Obecnie funkcjonuje już kilkanaście ośrodków wyposażonych w nowoczesną aparaturę do brachyterapii. Niestety, w większości z nich jest ona stosowana jedynie w bardzo ograniczonym stopniu, wyłącznie u chorych z nowotworami narządu rodnego. Powoduje to, że brachyterapia nie jest metodą powszechnie znaną i stosowaną na szerszą skalę.
Zastosowanie brachyterapii w leczeniu raka piersi jest w chwili obecnej ograniczone jedynie do dwóch ośrodków - w Warszawie i Bydgoszczy. W obu tych ośrodkach stosowana jest aparatura, w której żródto promieniowania charakteryzuje się wysoką mocą dawki (High Dose Rate - HDR). Stosowane jest w tych przypadkach źródło Ir-192 o aktywności nominalnej 10 Ci. Wykorzystując tego typu aparaturę można użyć brachyterapii jako metody leczenia paliatywnego oraz jako elementu oszczędzającego leczenia raka sutka. W obu przypadkach brachyterapia odgrywa znaczącą rolę, pozwalając uzyskać dobre efekty terapeutyczne, skrócić czas leczenia oraz obniżyć jego koszty.

Brachyterapia paliatywna

W Centrum Onkologii w Warszawie opracowano oryginalną metodę leczenia miejscowych wznów raka piersi po przeprowadzonym pierwotnie leczeniu radykalnym polegającym na zabiegu operacyjnym oraz na pooperacyjnym napromienianiu. Do chwili obecnej takie chore nie miały szans na ponowne leczenie promieniami w obrębie już raz napromienianego obszaru klatki piersiowej. Podjęcie takiej terapii dramatycznie zwiększało ryzyko wystąpienia ciężkich późnych zmian popromiennych, do martwicy ściany klatki piersiowej włącznie. Metodami leczenia takich chorych była chemio- lub hormonoterapia, a w pojedynczych przypadkach chirurgiczne wycięcie zmiany. Wszystkie te metody miały jednak bardzo ograniczoną skuteczność. Wprowadzenie przez zespół Zakładu Brachyterapii techniki brachyterapii z zastosowaniem powierzchniowego aplikatora HAM dało dużej grupie chorych szansę jeżeli nie na powrót do zdrowia, to przynajmniej na ograniczenie procesu chorobowego i poprawę komfortu poprzez zmniejszenie lub całkowitą likwidację nacieku nowotworowego na ścianie klatki piersiowej. W chwili obecnej trwają prace, których celem jest znalezienie optymalnego sposobu frakcjonowania leczenia i określenie optymalnej dawki całkowitej. Już teraz można jednak stwierdzić, że proponowana metoda jest bardzo obiecująca i ma wszelkie znamiona optymalnego leczenia paliatywnego.
Program leczenia polega na napromienianiu powierzchownego rozsiewu nowotworowego na ścianie klatki piersiowej przy wykorzystaniu promieniowania gamma emitowanego przez wysoko wydajny izotop Ir-192, z wykorzystaniem aplikatora HAM zbudowanego z elastycznego materiału skóropodobnego, o pełnej przepuszczalności dla promieniowania terapeutycznego. Obecnie prowadzone jest leczenie w trybie ciągłym, bez przerw na soboty i niedziele. Przeciętnie podawane są dawki 3 Gy dziennie do łącznej dawki 30 Gy.

Brachyterapia radykalna

W literaturze zamieszczono wiele doniesień o zastosowaniu brachyterapii HDR jako istotnego elementu w oszczędzającym leczeniu raka sutka. Po okresie początkowym, kiedy udowodniono, że wyniki uzyskiwane dzięki brachyterapii nie odbiegają od wyników radioterapii konwencjonalnej, rozpoczęto poszukiwania metody, która w sposób optymalny zapewnić mogłaby dobry efekt kosmetyczny leczenia. Obecnie dosyć powszechnie uważa się, że brachyterapia HDR w większości przypadków klinicznych może taki efekt zapewnić.
W Centrum Onkologii w Warszawie do rutynowego postępowania wprowadzono schemat, według którego po operacyjnym usunięciu guza nowotworowego oraz węzłów chłonnych pachy napromieniany jest miąższ gruczołu oraz dorzecze chłonne. Dawka radioterapii podawanej konwencjonalnie (tzn. 5 razy w tygodniu po 2 Gy dziennie) wynosi około 50 Gy. Następnie w zależności od lokalizacji i wielkości guza chore poddawane są leczeniu wyłącznie na lożę po usuniętym guzie nowotworowym. Przy zmianach położonych głębiej niż 0,5 cm pod powierzchnią skóry stosowana jest brachyterapia HDR.
W warunkach bloku operacyjnego w znieczuleniu miejscowym zakładane są prowadnice HDR (stalowe, ostro zakończone igły o standardowej długości). Po radiologicznym potwierdzeniu prawidłowego położenia prowadnic (przy użyciu aparatu IBU lub ramienia C) fizyk medyczny posługujący się komputerowym systemem planowania leczenia Abacus określa położenie oraz czas postoju źródeł radioaktywnych, tak aby okolica loży po usuniętej zmianie nowotworowej otrzymała w całości dawkę założoną, a tkanki sąsiadujące dawkę relatywnie najmniejszą. W Centrum Onkologii w Warszawie klasycznie podawana jest dawka 10 Gy w jednym seansie. Czasem, w sytuacjach wyjątkowych, takich jak wysoka złośliwość zmiany nowotworowej, skąpe marginesy lub nietolerancja teleterapii, dawka brachyterapii jest zwiększana, tym niemniej zawsze leczenie prowadzone jest w czasie jednej sesji terapeutycznej. Czas terapii waha się od 5 do 10 minut i zależny jest od liczby zastosowanych aplikatorów oraz od aktualnej aktywności stosowanego żródła. Całkowity czas trwania zabiegu ograniczony jest do około 1 godziny, a wraz z okresem zalecanego pobytu chorej na oddziale nie przekracza 3 godzin. Całe leczenie prowadzone jest w trybie ambulatoryjnym, co znacznie ogranicza stres związany z leczeniem oraz obniża koszty terapii. Do chwili obecnej w Centrum Onkologii w Warszawie brachyterapii radykalnej jako elementu oszczędzającego leczenia raka sutka poddano 71 chorych. W żadnym przypadku nie obserwowano nasilonych wczesnych odczynów popromiennych, jedynie u kilku chorych wystąpił odczyn II stopnia. U żadnej chorej nie wystąpiły w okresie obserwacji istotne objawy późnego odczynu popromiennego. Efekt kosmetyczny określić można jako dobry, a w znacznej części jako bardzo dobry. Zadowolenie z osiągniętego efektu kosmetycznego wyraziło więcej pacjentek niż badających lekarzy.
Aktualnie w Centrum Onkologii w Warszawie prowadzone jest badanie, w którym brachyterapia wykorzystywana jest w oszczędzającym leczeniu raka sutka jako terapia śródoperacyjna. Prowadnice do brachyterapii zakladane są po tumorektomii, a napromienianie prowadzone jest zaraz po wybudzeniu chorej. Prowadnice usuwane są natychmiast po napromienianiu. Technika taka powinna pozwolić na bardziej precyzyjne ograniczenie objętości napromienianej, a co za tym idzie może dać szansę na podawanie znacznie większych dawek frakcyjnych bez obawy uszkodzenia skóry czy innych narządów. Obecnie pilotowa grupa chorych poddana jest obserwacji. Wstępne wyniki są bardzo zachęcające. Wprowadzenie tej techniki może pozwolić, poza dalszym precyzowaniem objętości napromienianej, na skrócenie calkowitego czasu leczenia, a co za tym idzie na obniżenie jego kosztów.

Podsumowanie

Wspólczesna brachyterapia oparta na zaawansowanych technologiach komputerowych oraz wykorzystująca bezpieczne i wysoko aktywne żródla promieniowania jest w chwili obecnej metodą znajdującą coraz większe uznanie w leczeniu raka sutka. Zarówno w leczeniu paliatywnym, przy wznowach w polu uprzednio napromienianym, jak i jako element leczenia oszczędzającego brachyterapia HDR jest metodą godną propagowania. Z jednej strony niesie ona zwiększenie szansy na wyleczenie, z drugiej natomiast pozwala na większe panowanie lekarza nad prowadzonym leczeniem poprzez bardziej precyzyjne planowanie i napromienianie lepiej zdefiniowanych objętości.