Operacje odtwórcze piersi po mastektomii

Nr 3 (Marzec 1999)

Doc. dr hab. med. Edward Towpik,
lek. med. Sławomir Mazur,
lek. med. Tadeusz Witwicki,
dr n. reh. Hanna Tchórzewska
Oddział Chirurgii Głowy i Szyi i Chirurgii Rekonstrukcyjnej
Centrum Onkologii - Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik: doc. dr hab. med. E. Towpik

Amputacja piersi z powodu raka, obok niewątpliwego kalectwa fizycznego, wywoluje najczęściej również głęboki uraz psychiczny. Utrata piersi - symbolu kobiecości, atrakcyjności i macierzyństwa, rodzić może obawy o brak akceptacji ze strony partnera, o rozbicie rodziny. U kobiety powstać może poczucie niepelnej wartości. Stan ten jest dodatkowym obciążeniem psychicznym przy i tak istniejącej (jak w przypadkach nowotworów o innym umiejscowieniu) zrozumiałej obawie o życie. Dlatego też wskazania do wykonywania odtwórczych operacji piersi są przede wszystkim natury psychologicznej.
Dodatni wpływ operacji odtwórczych na jakość życia kobiet po mastektomii jest obecnie powszechnie uznawany (1). Co szczególnie istotne, upowszechnianie informacji, że takie możliwości istnieją, może zmniejszać obawę kobiet przed amputacją, a więc przyspieszać zglaszanie się do zasadniczego leczenia onkologicznego. Nie znaczy to, że każda kobieta po takiej amputacji jest kandydatką do rekonstrukcji piersi. Z naszych dotychczasowych doświadczeń wynika, że z prośbą o wykonanie operacji odtwórczej zgłaszają się przede wszystkim osoby o wyższym niż przeciętny stopniu wykształcenia, pochodzące ze środowisk wielkomiejskich, aktywne życiowo i zawodowo.
Mimo wcześniejszych prób, rzeczywisty rozwój i popularyzacja chirurgicznej rekonstrukcji piersi nastąpiły dopiero w ostatnim dwudziestoleciu. Stosowane wcześniej sposoby dawaly najczęściej wyniki estetyczne dalekie od oczekiwań. Nie bez znaczenia był też fakt, że część środowiska medycznego odnosila się do propozycji odtwarzania piersi z nieufnością, a niekiedy z obawą.
Rozwój metod odtwórczych stał się możliwy dzięki bardzo znaczącym postępom techniki operacyjnej w chirurgii rekonstrukcyjnej. Pozwolilo to na osiąganie nieporównanie lepszych wyników estetycznych. Potwierdzono też, że wykonanie operacji odtwórczej nie ma żadnego wpływu na ewentualny rozwój choroby nowotworowej, ani na możliwość wykrycia wznowy miejscowej. Obecnie wszystkie liczące się placówki onkologiczne w świecie uznały operacje odtwórcze po mastektomii za pełnoprawny element kompleksowego leczenia raka piersi.

Kiedy można odtwarzać pierś?

Przedmiotem naukowych dyskusji jest optymalna długość okresu, który powinien uplynąć pomiędzy mastektomią a rekonstrukcją (2-5). Pokutujące swego czasu opinie, że "lepiej zaczekać, np. 5 lat" należy uznać za anachronizm. Nie ma żadnego powodu, żeby kobiecie, dla której wykonanie rekonstrukcji jest ważną sprawą życiową, odmawiać tego przez cale lata. Jak wspomniano, operacja ta nie ma żadnego wpływu na przebieg choroby, nie ma więc na co "czekać". Jeżeli nawet w przyszłości nastąpi progresja, liczyć się będzie okres zasadniczej poprawy jakości życia, jaki można było zapewnić do jej wystąpienia.
Uważamy, że podstawowym warunkiem do rozważenia możliwości wykonania operacji odtwórczej jest zakończenie leczenia zasadniczego. W przypadkach, w których leczenie zasadnicze ograniczone jest do mastektomii, możemy odtworzyć pierś już w kilka miesięcy później. Jeżeli konieczne jest leczenie uzupełniające (chemioterapia lub radioterapia), rekonstrukcję wykonujemy w kilka miesięcy po ich zakończeniu. Proponowane przez niektórych autorów wykonywanie zabiegów odtwórczych już w trakcie uzupelniającej chemioterapii (6-7) uważamy za przedwczesne.
U kobiet, które z prośbą o wykonanie operacji odtwórczej zglaszają się w okresie późniejszym, konieczne jest wykluczenie rozsiewu nowotworowego oraz schorzeń uznawanych powszechnie za przeciwwskazania do operacji (nadciśnienie, cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia itp.). Jeżeli takich przeciwwskazań nie ma, wykonujemy rekonstrukcję bez względu na czas, jaki minął od zakończenia leczenia pierwotnego.
Osobnym zagadnieniem jest wykonywanie operacji odtwórczych w tzw. trybie natychmiastowym (immediate breast reconstruction), czyli w trakcie tej samej operacji, bezpośrednio po amputacji. Wydaje się, że jeżeli taki tryb postępowania ma być pod względem onkologicznym bezpieczny, powinien być zarezerwowany dla ściśle określonej grupy pacjentek, we wczesnym okresie rozwoju choroby, z bardzo wnikliwie przeprowadzoną diagnostyką przedoperacyjną. Przekracza ramy niniejszego opracowania szczególowe omówienie tego zagadnienia, tym bardziej, że jest ono wciąż przedmiotem naukowych dyskusji. Niewątpliwie rekonstrukcja natychmiastowa może być niezwykle atrakcyjną alternatywą leczenia, ale powinna być wykonywana z wielką rozwagą, przy ściśle określonych wskazaniach oraz tylko w ośrodkach onkologicznych dysponujących możliwościami precyzyjnej diagnostyki i odpowiednim doświadczeniem terapeutycznym.

Sposoby rekonstrukcji

Istnieje kilka równorzędnych pod względem możliwego do osiągnięcia wyniku estetycznego sposobów chirurgicznego odtwarzania piersi. Wybór najwłaściwszego zależy przede wszystkim od warunków anatomicznych, możliwości technicznych, a niekiedy od doświadczenia operatora lub dostępności odpowiednich środków leczniczych. W naszym przekonaniu ośrodek wykonujący operacje odtwórcze powinien dysponować wszystkimi metodami, a wyboru najwłaściwszej należy dokonywać dla każdej pacjentki indywidualnie.

Rozprężanie tkanek

Zastosowanie rozprężania tkanek (tissue expansion) do rekonstrukcji piersi jest popularne przede wszystkim ze względu na swą prostotę (8-10). W miejsce po mastektomii, pod mięsień piersiowy większy wszczepia się tzw. ekspander- elastyczny, okrągły lub kroplowy, "profilowany" pojemnik silikonowy zaopatrzony w specjalną komorę wlotową z zastawką. Komora wlotowa może być wbudowana w główną część ekspandera lub może znajdować się w pewnej odległości, połączona odpowiednim przewodem. W tym drugim przypadku umiejscawia się ją podskórnie w linii pachowej przedniej.
W drugim etapie leczenia, po zagojeniu ran pooperacyjnych, następuje stopniowe rozprężanie ekspandera, a wraz z nim pokrywających go tkanek powłok. Odbywa się to poprzez dopełnianie ekspandera co kilka dni odpowiednią objętością fizjologicznego roztworu soli. Dopełnianie wykonywane jest drogą wstrzyknięć przezskórnych do opisa-nej wyżej komory wlotowej.
Ostateczna objętość rozprężonego ekspandera (zwykle kilkaset mililitrów) zależna jest od rozmiarów drugostronnej piersi. Po uzyskaniu żądanej objętości należy odczekać kilka tygodni przed następnym etapem - w tym czasie następuje utrwalenie efektu rozprężenia tkanek powłok.
Trzeci etap polega na operacyjnej wymianie ekspandera na stałą endoprotezę silikonową o objętości możliwie zbliżonej do objętości drugostronnej piersi. Aby ostateczny kształt odtwarzanej piersi był możliwie naturalny, endoproteza powinna być odpowienio mniejsza od w pełni rozprężonego ekspandera.
Nowszym urządzeniem do odtwarzania piersi z zastosowaniem techniki rozprężania tkanek jest tzw. ekspander Beckera (11). Składa się on z dwóch komór, z których zewnętrzna (stała) wypełniona jest żelem silikonowym, a wewnętrzna (zmienna) początkowo jest pusta, a następnie służy do stopniowego wypełniania fizjologicznym roztworem soli. Ekspander Beckera nie wymaga wymiany na endoprotezę i po zakończeniu rozprężania pozostaje na stałe, odtwarzając wyniosłość imitującą pierś.
Zaletą rekonstrukcji przy użyciu technikirozprężania tkanek jest prostota wykonania, natomiast wadą - kilkumiesięczny okres leczenia. W niewielkim odsetku przypadków może też z czasem dojść do otoczenia endoprotezy torebką łącznotkankową (capsular contraction), co powoduje uczucie stwardnienia i ograniczenie ruchomości

Tkanki własne (wyspowe płaty skórno-mięśniowe)

Do operacji odtwórczych można też używać własnych tkanek pacjentki, przenoszonych w miejsce po mastektomii z odległych okolic ciała. Są to operacje technicznie trudniejsze, natomiast pozwalają na wykonanie pełnej rekonstrukcji podczas jednego pobytu szpitalnego. Pewną niedogodnością może być fakt, że w miejscu pobrania własnychtkanek do rekonstrukcji pozostają dodatkowe blizny. Natomiast zaletą tej metody jest przynajmniej w części przypadków brak konieczności stosowania wszczepów silikonowych.

a) zaplanowany płat wyspowy w podbrzuszu, za pomocą którego odtwarzana będzie pierś,

b) stan bezpośrednio po mastektomii - i przygotowaniu płata wyspowego (zdjęcie śródoperacyjne),

c) odtworzenie piersi płatem wyspowym (zdjęcie śródoperacyjne),

d) stan w kilka tygodni po operacji.

Fot. 1. Natychmiastowa rekonstrukcja piersi tkankami autogennymi

Fot. 2. Odroczona rekonstrukcja obu piersi przy użyciu ekspanderów tkankowych.

Rekonstrukcję piersi wykonuje się używając tzw. wyspowych płatów skórno-mięśniowych. Są to obszerne "wyspy" skóry i tkanki podskórnej, ukrwione przez układ naczyniowy leżących pod nimi mięśni szkieletowych. Stąd nazwy płatów pochodzą od nazw mięśni.
Jedną z częściej stosowanych jest rekonstrukcja z użyciem wyspowego płata skórno-mięśniowego zawierającego mięsień najszerszy grzbietu (płat LD - latissimus dorsi) (12-13). Płat LD wytwarza się wypreparowując mięsień, odcinając go od wszystkich przyczepów z wyjątkiem ramiennego i przenosząc (wraz z leżącą na nim wyspą skórną) na szypule naczyń piersiowo-grzbietowych na przednią ścianę klatki piersiowej, w miejsce po mastektomii. Blizna po mastektomii zostaje wycięta, a w jej miejsce, po rozchyleniu brzegów rany, wszywa się wyspę płata, która uzupełnia powstały po mastektomii niedobór powłok. Niedobór objętości wyrównuje się umieszczając pod płatem odpowiednio dobraną endoprotezę. W wybranych przypadkach, gdy drugostronna pierś jest stosunkowo niewielka, można wykonać rekonstrukcję używając samego płata wyspowego, bez endoporotezy (14). Niedobór objętości uzupełnia się wtedy poprzez złożenie i zeszycie mięśnia najszerszego grzbietu w 2-3 warstwach pod wyspą skórną. Aby mięsień nie uległ z czasem atrofii, należy regularnie prowadzić odpowiednie ćwiczenia rehabilitacyjne.
Najczęściej jednak stosujemy obecnie wyspowy płat na szypule mięśnia prostego brzucha. Jego prawidłowa pełna nazwa brzmi: poprzeczny wyspowy płat skórno-mięśniowy z mięśniem prostym brzucha (transverse rectus abdominis myocutaneous flap - płat TRAM). Jest to sposób technicznie najtrudniejszy, ale pozwala na uzyskanie bardzo dobrego wyniku przy zastosowaniu wyłącznie autogennych tkanek, nawet przy dużej drugostronnej piersi (15-16). Wyniosłość rekonstruowanej piersi odtwarza się z poprzecznej wyspy skórno-tłuszczowej z okolicy podbrzusza, która przenoszona jest w miejsce po mastektomii na szypule mięśnia prostego. Mięsień odcinany jest w odcinku dolnym i wypreparowywany z torebki aż do wysokości łuku żebrowego. Następnie płat przenoszony jest w tunelu podskórnym na przednią powierzchnię klatki piersiowej.
Należy zwrócić uwagę, że wyspa skórnotłuszczowa położona jest w dorzeczu naczyń nabrzusznych dolnych, które w trakcie preparowania należy przeciąć. Ukrwienie całego płata po podniesieniu pochodzi więc z naczyń nabrzusznych górnych, biegnących spod łuku żebrowego na tylnej powierzchni mięśnia prostego. Dorzecze tych naczyń kończy się teoretycznie w okolicy śródbrzusza, a dopływ krwi do dolnego odcinka płata odbywa się poprzez delikatną sieć drobnych połączeń z dorzeczem naczyń nabrzusznych dolnych, znajdującą się w okolicy pępka. Natomiast ukrwienie samej wyspy skórno-tłuszczowej możliwe jest dzięki istnieniu przeszywających naczyń mięśniowo-skórnych, biegnących pionowo od mięśnia prostego.
Opisany powyżej delikatny i wrażliwy na urazy system ukrwienia płata TRAM sprawia, że operacja uznana jest za trudną technicznie, a możliwość wystąpienia powikłań naczyniowych jest znaczna. Aby zmniejszyć ryzyko do minimum, zaproponowaliśmy swego czasu odraczanie płata, czyli nacinanie samej tylko wyspy na tydzień przed zasadniczą operacją (17). Obecnie dla poprawy ukrwienia stosujemy technikę mikrochirurgicznego zespalania naczyń nabrzusznych dolnych z naczyniami piersiowo-grzbietowymi lub piersiowymi wewnętrznymi (18-20). Proponowane są też operacje odtwórcze z użyciem wyłącznie technik mikrochirurgicznych (21).
Każdemu rodzajowi operacji odtwórczej powinien towarzyszyć odpowiedni program usprawniający (22). Ostatecznym celem rekonstrukcji piersi jest uzyskanie pełnej rehabilitacji, zarówno fizycznej, jak i psychicznej.

Odtworzenie brodawki i otoczki, korekcja asymetrii

Odtworzenie kompleksu brodawka-otoczka powinno być wykonywane w osobnym etapie, nie wcześniej niż po trzech miesiącach. Istnieje szereg metod, m.in. z użyciem przeszczepu skóry pełnej grubości, przeszczepu części drugostronnej otoczki i brodawki (nipple-sharing), przeszczepu fragmentu wargi sromowej mniejszej, chrząstki z małżowiny usznej (23). Można też skutecznie odtworzyć otoczkę tatuażem, jeśli posiada się odpowiedni zestaw barwników, pozwalający na dobranie barwy identycznej z barwą otoczki drugostronnej. Szczegółowy opis przekracza ramy tego opracowania.
Jeśli jest to pożądane, można zmienić kształt i wielkość drugostronnej piersi, aby uzyskać pełną symetrię. Najczęściej jest to operacja "podniesienia" opadającej piersi (mastopeksja) lub redukcja jej objętości, rzadziej- powiększenie przy użyciu endoprotezy.

Podsumowanie

Rekonstrukcja piersi jest elementem kompleksowego leczenia raka tego narządu. Wskazania do operacji mają przede wszystkim charakter psychologiczny. Podstawowym przeciwwskazaniem onkologicznym jest potwierdzone uogólnienie choroby. Natomiast nie ma potrzeby rezygnowania z rekonstrukcji tylko z powodu obecności złych czynników rokowniczych. Nie jest też przeciwwskazaniem przebyte leczenie uzupełniające - chemioterapia lub napromienianie (24-25).
Decyzja kobiety o poddaniu się rekonstrukcji piersi powinna wypływać z bardzo silnej własnej motywacji psychologicznej, a nigdy z namowy lekarza. Chirurg powinien natomiast w obiektywny sposób przedstawić sposób wykonania i przewidywany wynik zabiegu, podkreślić, że odtwarzana pierś zawsze różni się w mniejszym lub większym stopniu od naturalnej, oraz opisać wszelkie strony ujemne (np. konieczność kolejnego pobytu w szpitalu, ból po operacji, nowe blizny) i możliwe powikłania. Tylko ta kobieta, która znając wszystkie te uwarunkowania, w pełni rozumie i akceptuje sposób leczenia i przewidywany efekt estetyczny, jest właściwą kandydatką do operacji odtwórczej.

Piśmiennictwo:

1. Rowland J.H., Holland J.C., Chaglassian T. i wsp.: Psychological response to breast reconstruction, expectations for and impact on postmastectomy functioning. Psychosomatics 1993; 34: 241-50.
2. Webster D., Mansel R.E., Hughes L.E.: Immediate reconstruction of the breast after mastectomy: Is it safe? Cancer 1984; 53: 1416-23.
3. Yule G.J., Concannon M.J., Croll G.H., Puckett C.I.: Is there liability with chemotherapy following immediate breast reconstruction? Piast. Reconstr. Surg. 1996; 97: 969-973.
4. Godfrey P.M., Godfrey N.V., Romita M.C.: Immediate autogenous breast reconstruction in clinically advanced disease. Piast. Reconstr Surg. 1995; 95: 1039-1043.
5. Vinton A., Traverso W., Zehring D.: Immediate breast reconstruction following mastectomy is as safe as mastectomy alone. Arch. Surg. 1990; 125: 1303-08.
6. Gargan T.J., Com e S.E., Satwicz P.R.: Breast cancer chemotherapy: perioperative considerations in breast reconstruction. Piast. Reconstr. Surg. 1985; 75: 430-36.
7. Smitten van K., Sudell B.: The impact of adjuvant radiotherapy and cytotoxic chemotherapy on the out come of immediate breast reconstruction by tissue expansion after mastectomy for breast cancer. Eur. J. Surg. Oncol.1992; 18: 119-23.
8. Radovan C.: Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander. Piast. Reconstr. Surg. 1982; 69: 195-203.
9. Argenta L.: Reconstruction of the breast by tissue expansion. Clin. Piast. Surg. 1984; 11: 257-66.
10. Towpik E.: Zastosowanie ekspandera tkanek w operacjach odtwórczych sutka po mastektomii. Nowotwory 1991; 41: 102-07.
11. Becker H.: The permanent expander. Clin. Piast Surg. 1987; 14: 519-527.
12. Muhlbauer W., Olbrisch R.: The latissimus dorsi myocutaneous flap for breast reconstruction. Chir. Piast. 1977; 4: 27-35.
13. Towpik E.: Wlasne doświadczenia w stosowaniu skórno-mięśniowego płata z mięśnia najszerszego grzbietu w operacjach odtwórczych. Pol. Tyg. Lek. 1993; 48: 507-10.
14. Towpik E., Różycki-Gerlach W.: Breast reconstruction using latissimus dorsi island flap without an endoprothesis. Eur. J. Surg. Oncol. 1992; 18: 53-56.
15. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W.: Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap. Piast. Reconstr. Surg. 1982; 69: 216-23.
16. Towpik E., Różycki-Gerlach W., Kukawski P.: Operacje odtwórcze sutka z użyciem poprzecznego wyspowego płata skórno-mięśniowego z mięśnia prostego brzucha. Nowotwory 1992; 42: 225-29.
17. Towpik E., Różycki-Gerlach W.: Surgical delay of TRAM flaps for breast reconstruction. Eur. J. Surg. Oncol. 1991; 17: 595-99.
18. Towpik E., Witwicki T., Mazur S., Kułakowski A.: Natychmiastowa rekonstrukcja piersi uszypułowanym płatem TRAM z mikrozespoleniem naczyń nabrzusznych dolnych i piersiowo-grzbietowych. Nowotwory 1998; 48: 57-66.
19. Witwicki T., Towpik E., Pietraszek A.: Odroczona rekonstrukcja piersi uszypułowanym płatem wyspowym z mięśnia prostego brzucha z dodatkowym mikrozespoleniem naczyń nabrzusznych dolnych i piersiowych wewnętrznych. Nowotwory 1998; 48: 692-697.
20. Yamamoto Y., Nohira K., Sugihara T., Shintomi Y., Ohura T.: Superiority of the microvascularly augmented flap: analysis of 50 transverse rectus abdominis myocutaneous flaps for breast reconstruction. Piast. Reconstr. Surg. 1996; 97: 79-83.
21. Grotting J., Urist M., Maddox W. i wsp.: Conventional TRAM flap versus free microsurgical TRAM flap for immediate breast reconstruction. Piast. Reconstr. Surg. 1989; 83: 828-36.
22. Tchórzewska H. : Rehabilitacja po operacjach odtwórczych piersi. Praca doktorska, Warszawa: Akademia Wychowania Fizycznego, 1994.
23. Gruber R.P.: Nipple-areola reconstruction: a review of techniques. Clin. Piast. Surg. 1979; 6: 71-85.
24. ChuF.C., Kaufman T.P., Dawson G.A. i wsp.: Radiation therapy of cancer in prosthetically augmented or reconstructed breasts. Radiology 1992; f85: 429-33.
25. Evans G.R.D., Schusterman M.A., Kroll S.S., Miller M.J., Reece G.P., Robb G.L., Ainslie N.: Reconstruction and the irradiated breast: is there a role for implants? Piast. Reconstr. Surg. 1995; 96: 1111-1115.