Rehabilitacja psychofizyczna jako integralna część leczenia raka piersi

Nr 3 (Marzec 1999)

Dr n. reh. Hanna Tchórzewska
Zakład Rehabilitacji
Centrum Onkologii - Instytut im. M. Skłodowskiej-Curie w Warszawie

Rehabilitacja psychofizyczna jest integralną częścią postępowania w leczeniu raka piersi. Z jednej strony ma ona na celu zmniejszenie i ograniczenie niekorzystnych zmian fizycznych występujących w wyniku leczenia. Należą do nich: brak piersi lub zmiana jej wyglądu, ograniczenie ruchomości i zmniejszenie siły mięśniowej kończyny górnej strony operowanej, obrzęk limfatyczny kończyny, wady postawy (obniżenie lub podniesienie barku, odstawanie łopatki lub skrzywienie kręgosłupa). Z drugiej strony bardzo ważne są zmiany w psychice chorych kobiet -lęk przed śmiercią, kalectwem, rozbiciem rodziny oraz obawa, że choroba i leczenie piersi obniża wartość jako kobiety i matki. W tym wypadku psychoterapia ma na celu ograniczenie lęku i stresów psychicznych wywołanych zachorowaniem "na raka" oraz umożliwienie powrotu do życia w społeczeństwie.
Postępowanie usprawniające jest zależne od rodzaju zastosowanego leczenia. Podstawą są ćwiczenia ruchowe oparte na dynamicznej pracy mięśni. Ćwiczenia polegające na rytmicznych skurczach mięśni stwarzają najkorzystniejsze warunki oddziaływania na układ limfatyczny i układ naczyń krwionośnych, przy równoczesnym zapewnieniu wzrostu masy mięśniowej i poprawie zakresu ruchu w stawach obręczy barkowej. Należy dobierać odpowiednio wysokie pozycje wyjściowe do ćwiczeń kończyny, wspomagające odpływ chłonki.
Usprawnianie powinno rozpoczynać się jeszcze przed zabiegiem operacyjnym nauką odpowiednich ćwiczeń i właściwego układania kończyny strony operowanej oraz odpowiednim oddziaływaniem psychoterapeutycznym. Pacjentki powinny być nauczone zasad profilaktyki przeciwobrzękowej (masaż wspomagający przepływ chłonki w kończynie strony operowanej, zasady postępowania w życiu codziennym).
Każda pacjentka, której usunięto pierś powinna od lekarza chirurga lub onkologa otrzymać receptę na protezę piersi. Na podstawie tej recepty otrzymuje wniosek na protezę, który realizuje w specjalistycznych sklepach lub punktach zaopatrzenia ortopedycznego. Odpowiednie dopasowanie protezy jest dla chorej bardzo ważnym elementem rehabilitacji fizycznej, a przede wszystkim psychicznej.
U pacjentek, u których zastosowano leczenie oszczędzające należy zwrócić szczególną uwagę na profilaktykę przeciwobrzękową (etap napromieniania) oraz na konieczność okresowych badań kontrolnych. Należy prowadzić ćwiczenia zwiększające zakres ruchu w stawach obręczy barkowej. Zaleca się przestrzeganie takich samych zasad postępowania jak po amputacji piersi (ochrona kończyny przed przeciążeniem, skaleczeniami, wykonywaniem zastrzyków).
Celem usprawniania chorych w okresie radioterapii jest zapobieganie obrzękowi limfatycznemu i szkodom popromiennym oraz usprawnianie krążenia krwi i chłonki w strefie napromieniania poprzez zwiększenie siły mięśniowej i zakresu ruchu kończyny i pasa barkowego. W tej grupie chorych stosuje się dużo ćwiczeń relaksacyjnych i oddechowych. Ćwiczenia powinny być wykonywane w pozycji leżącej i siedzącej. W trakcie masażu należy omijać obszar napromieniany.
Postępowanie usprawniające u pacjentek w trakcie chemioterapii powinno być dostosowane do indywidualnego stanu pacjentki i jej wydolności wysiłkowej. Ćwiczenia relaksacyjne i psychoterapia odgrywają dużą rolę w zmniejszaniu nudności i wymiotów.
W grupie chorych z występującym już obrzękiem limfatycznym usprawnianie prowadzone jest w sposób kompleksowy. Ćwiczenia ruchowe powinny być połączone z mechanicznym oddziaływaniem na obrzękniętą kończynę, powodując drenaż chłonki. W tym celu stosuje się różne techniki masażu ręcznego, automasaż, stymulację komputerową, pneumatyczny masaż kończyny, kąpiel wirową czy masaż podwodny. W czasie ćwiczeń przestrzega się wysokiego układania kończyny. Ze względu na zwiększenie ciężaru obrzękniętej kończyny wprowadza się ćwiczenia korygujące postawę. Niekiedy zaleca się noszenie specjalnego elastycznego rękawa na obrzękniętą kończynę. Nie wykonuje się masażu w przypadku zaczerwienienia kończyny i wystąpienia gorączki. Ponieważ wystąpienie obrzęku stanowi bardzo duży problem terapeutyczny dla zespołu leczącego, a przede wszystkim dla pacjentki, zwraca się szczególną uwagę na przestrzeganie zasad profilaktyki przeciwobrzękowej, która w wyrażny sposób zmniejsza liczbę pacjentek z obrzękiem.
Postępowanie usprawniające u pacjentek w okresie przed i po operacji odtwórczej piersi jest w znacznym stopniu uzależnione od stanu miejscowego po mastektomii oraz od przewidywanego sposobu rekonstrukcji. Przed operacją odtwórczą należy dążyć do uzyskania elastyczności (zmiękczenia) blizny po mastektomii i jej otoczenia. Osiąga się to przez indywidualnie dobrane Ćwiczenia ruchowe, stosowanie różnych form masażu (wirowy i ręczny) oraz w niektórych przypadkach - jonoforezy jodowej. Postępowanie po operacji rekonstrukcyjnej zależne jest od rodzaju zabiegu.
Przy zastosowaniu endoprotez ważną rolę odgrywa masaż odtworzonej piersi, zapobiegający obkurczaniu torebki łącznotkankowej wokół endoprotezy, której wytworzenie pogarsza efekt kosmetyczny odtworzonej piersi. Przy wykorzystaniu płatów skórno-mięśniowych ćwiczenia obejmują zarówno miejsce biorcze, jak i dawcze. Zawsze należy przestrzegać zasad profilaktyki przeciwobrzękowej obowiązującej po wcześniejszym usunięciu węzłów chłonnych. Operacja odtwórcza piersi poprzez zmniejszenie kalectwa fizycznego ma bardzo duże znaczenie dla psychiki pacjentek leczonych z powodu raka piersi.
Bardzo ważną funkcję w rehabilitacji psychofizycznej pacjentek leczonych z powodu raka piersi pełnią Kluby Kobiet po Mastektomii "Amazonki" zrzeszone w Federacji Polskich Klubów Kobiet po Mastektomii. Celem działania Klubów jest niesienie wsparcia psychicznego kobietom chorym na raka piersi, stworzenie warunków do uzyskania optymalnej sprawności psychofizycznej po operacji piersi oraz kolportowanie materiałów informacyjnych przeznaczonych dla chorych kobiet. Pierwszy Klub powstał w 1987 roku przy Zakładzie Rehabilitacji Centrum Onkologii w Warszawie, gdzie mieści sie również siedziba Federacji.