Aktualizacja informacji dotyczących leczenia oszczędzającego pierś

W chirurgii raka piersi, rozległość interwencji głównie zależy od stopnia zaawansowania choroby. W niektórych przypadkach wystarczy wyciąć fragment piersi zajętej procesem nowotworowym oraz węzeł lub węzły chłonne pachy (leczenie oszczędzające piersi, z ang. Breast conserving therapy BCT), w innych zaś niezbędne jest odjęcie całej piersi (mastektomia). Amputacja piersi powoduje niewątpliwie kalectwo fizyczne, ale również głęboki uraz psychiczny. Największe amerykańskie badanie kliniczne, trwające 20 lat, potwierdziło, że leczenie oszczędzające daje takie same wyniki, odnośnie przeżycia, jak amputacja.[1,2,3] Więc gdy tylko jest to możliwe warto rozważyć BCT.

Leczenie oszczędzające polega na wycięciu guza nowotworowego w granicach tkanek zdrowych oraz regionalnych węzłów chłonnych pachy. Następnie zaś stosowana jest radioterapia w celu zmniejszenia ryzyka wznowy miejscowej (mimo wycięcia całego guza, pojedyncze komórki rakowe mogą pozostać poza obszarem linii cięcia).

W badaniach na dużych grupach pacjentów, wskazano, że chorych leczonych wycięciem guza a następnie radioterapią margines wolny od nowotworu wynosił zazwyczaj > 1 - 2 mm.[1] W przypadkach, w których rezygnowano z pooperacyjnej radioterapii zwiększa się szerokość zdrowego marginesu powyżej 1cm. Natomiast wg. National Surgical Adjuvant Breast Project można akceptować każdą szerokość marginesu. Optymalna szerokość marginesu negatywnego (zdrowej tkanki wyciętej wokół guza), pozostaje wciąż przedmiotem dyskusji.
Jeśli marginesy są zajęte, należy się spodziewać wysokiego odsetka wznów miejscowych. Tak, więc wycięcie raka w granicach zdrowych tkanek jest podstawą leczenia oszczędzającego.[4,5] Europejska Organizacja do Badań i Leczenia Raka EORTC przeprowadziła randomizowane badanie kliniczne, w którym próbowano określić rolę napromieniania (radiotherapy, RT) po miejscowym usunięciu. W ciągu 10 lat obserwacji odsetek chorych bez wznowy miejscowej wynosił 74% w grupie leczonej tylko chirurgicznie i 85% w grupie operowanej i napromienianej.[4]
Aczkolwiek, niektóre chore nadal mają wysokie ryzyko wznowy miejscowej, nawet po zastosowaniu radioterapii: są to kobiety młode i/lub te z obecnością nowotworu w marginesach usuniętych tkanek, u których wykryto raka palpacyjnie, nisko i średnio zawansowany guz (cecha kom. nowotworowych), postać raka: lity lub sitowaty, z zajętymi węzłami chłonnymi oraz z ujemnymi receptorami estrogenowymi na komórkach nowotworowych. U tych chorych decyzja o zachowaniu piersi powinna być przeciwstawiana względnie wysokiemu ryzyku powstania przerzutów odległych spowodowanych inwazyjną wznową miejscową nowotworu pierwotnie wyleczalnego.[4,5,6] Co ciekawe, redukcja ryzyka wystąpienia wznowy miejscowej po radioterapii, po 10 latach obserwacji, nie doprowadziła do różnic w przeżyciu u pacjentów leczonych samą chirurgią bądź chirurgią i radioterapią. Odsetek zgonów w następstwie przerzutów po wystąpieniu wznowy miejscowej wynosi 2% i jest taki sam dla obu metod leczniczych. [4,5]

W badaniu z 2008 roku sugeruje się, iż w leczeniu radioterapią zmniejszenie dawki do 40Gy z 50Gy oraz z 25 frakcji do 15 frakcji daje podobne efekty terapeutyczne, mniej powikłań oraz krótszy czas leczenia. [7]

Możliwość leczenia oszczędzającego istnieje u następujących chorych:

• Rak przewodowy przedinwazyjny (DCIS) – najczęściej wykrywany w mammograficznych badaniach przesiewowych, nie jest wyczuwalny w badaniu palpacyjnym.
• Wczesny rak gruczołu piersiowego – nowotwór w I i II klinicznym stopniu zaawansowania (guz mniejszy niż 5cm z lub bez zajętymi węzłami chłonnymi)
• Wyraźny margines tkanek zdrowych (wolny od nowotworu) wokół guza,
• Przewidywany dobry efekt estetyczny,

Bezwzględne przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego

• Rak wieloośrodkowy,
• Uprzednio przebyte napromienianie piersi,
• Wznowa po uprzednim leczeniu oszczędzającym,
• Brak możliwości osiągnięcia negatywnych marginesów.
• Rozsiane na dużej powierzchni mikrozwapnienia

Względne przeciwwskazania do leczenia oszczędzającego

• Ciąża – jednakże dopuszcza się leczenie chirurgiczne oszczędzające pierś, jeżeli napromieniowanie można wykonać po rozwiązaniu ciąży
• Przewidywany zły efekt kosmetyczny,
• Czynna choroba kolagenowa

Kobieta chora na raka piersi powinna wiedzieć, że jej pierś może być uratowana. Jednak nie wszystkim kobietom można zaproponować leczenie oszczędzające, u niektórych amputacja jest konieczna.

Autor lek Piotr Woźniacki
Konsultacja dr n med. Kamil Drucis

1. Fisher B, et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 347:1233, 2002

2. Jatoi I, Proschan MA. Randomized trials of breast-conserving therapy versus mastectomy for primary breast cancer: a pooled analysis of updated results. Am J Clin Oncol. 2005 Jun;28(3):289-94

3. Truong PT, Jones SO, Kader HA, Wai ES, Speers CH, Alexander AS, Olivotto IA. Long-term results of breast conserving surgery vs. mastectomy for early stage invasive breast cancer: 20-year follow-up of the Danish randomized DBCG-82TM protocol. Acta Oncol. 2008;47(4):672-81.

4. EORTC Breast Cancer Cooperative Group; EORTC Radiotherapy Group, Bijker N, Meijnen P, Peterse JL, Bogaerts J, Van Hoorebeeck I, Julien JP, Gennaro M, Rouanet P, Avril A, Fentiman IS, Bartelink H, Rutgers EJ.Breast-conserving treatment with or without radiotherapy in ductal carcinoma-in-situ: ten-year results of European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized phase III trial 10853--a study by the EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. J Clin Oncol. 2006 Jul 20;24(21):3381-7. Epub 2006 Jun 26

5.Julien JP, Bijker N, Fentiman IS, Peterse JL, Delledonne V, Rouanet P, Avril A, Sylvester R, Mignolet F, Bartelink H, Van Dongen JA. Radiotherapy in breast-conserving treatment for ductal carcinoma in situ: first results of the EORTC randomised phase III trial 10853. EORTC Breast Cancer Cooperative Group and EORTC Radiotherapy Group. Lancet. 2000 Feb 12;355(9203):528-33

6. Truong PT, Jones SO, Kader HA, Wai ES, Speers CH, Alexander AS, Olivotto IA. Patients With T1 to T2 Breast Cancer With One to Three Positive Nodes Have Higher Local and Regional Recurrence Risks Compared With Node-Negative Patients After Breast-Conserving Surgery and Whole-Breast Radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008 Aug 1

7. START Trialists' Group, Bentzen SM, Agrawal RK, Aird EG, Barrett JM, Barrett-Lee PJ, Bentzen SM, Bliss JM, Brown J, Dewar JA, Dobbs HJ, Haviland JS, Hoskin PJ, Hopwood P, Lawton PA, Magee BJ, Mills J, Morgan DA, Owen JR, Simmons S, Sumo G, Sydenham MA, Venables K, Yarnold JR. The UK Standardisation of Breast Radiotherapy (START) Trial B of radiotherapy hypofractionation for treatment of early breast cancer: a randomised trial. Lancet. 2008 Mar 29;371(9618):1098-107